Jagoda Fudała

Budowanie zdrowej relacji terapeutycznej z osobą uzależnioną jest trudne. Wymaga bowiem szczególnych umiejętności zwiększania poczucia bezpieczeństwa pacjenta i jego zaangażowania w proces leczenia w sytuacji jednoczesnego konfrontowania go z bolesnymi faktami z jego życia, konsekwentnego rozliczania z realizacji zaleceń i dyrektywnego nakłaniania go do zmiany zachowań wbrew jego aktualnym oczekiwaniom i ocenom.
Podstawowe metody psychoterapii uzależnień: psychoedukacja, konfrontacja, treningi zachowań, modelowanie i inne najczęściej stosowane są podczas grupowych sesji terapeutycznych. Ilościowa przewaga pracy grupowej nie przekreśla ogromnego znaczenia kontaktu indywidualnego dla powodzenia procesu leczenia osób uzależnionych. Uzależniony pacjent na początku nie ma własnej motywacji do zmiany, boi się sytuacji pomagania, do której nierzadko zostaje nakłoniony wbrew własnej woli, nie ma wystarczającego oparcia w sobie ani wokół siebie. To znacznie utrudnia efektywne korzystanie ze standardowej oferty zajęć terapeutycznych. Indywidualny kontakt z terapeutą może przyspieszyć gotowość pacjenta do pracy i realizacji zaleceń.
Specyfika uzależnienia, szczególnie we wczesnym okresie terapii, nie zawsze pozwala empatycznie reagować i podążać za pacjentem. Nie wyklucza to wcale bycia empatycznym, uważnym na to, co dzieje się z pacjentem, życzliwym i zaangażowanym w pomaganie. Terapeuta uzależnień powinien zatem z jednej strony posiadać uniwersalne zdolności i umiejętności pomagania w kontakcie indywidualnym, z drugiej zaś - budując relację z pacjentem uzależnionym - musi bardzo uważnie i świadomie je stosować, często rezygnując z ich otwartego wyrażania.
Opisane trudności mogą stać się źródłem krańcowo różnych postaw terapeutów pracujących z osobami uzależnionymi. Pierwsza, preferująca kontakt indywidualny, wynika najczęściej z niepełnej świadomości specyfiki mechanizmów uzależniania i braku doświadczeń zawodowych. Charakteryzuje się bliską, empatyczną więzią z pacjentem. Druga, wynikająca z wyolbrzymiania znaczenia owej specyfiki, polega na minimalizowaniu i usztywnianiu kontaktu indywidualnego, zastępowaniu go pracą grupową, zwiększaniu dystansu terapeutycznego. W obu przypadkach wyrażaną głośno intencją jest jak najskuteczniejsze pomaganie osobie uzależnionej. Kryją się za tym nie tylko różnice w rozumieniu uzależnienia i sposobów pomagania osobom uzależnionym, ale również skomplikowane i nie do końca uświadamiane motywy osobiste terapeutów.
Obie te sytuacje mają swoje plusy i minusy. Bliski kontakt terapeutyczny, oparty na silnej więzi między terapeutą a uzależnionym pacjentem, ma niewątpliwie wiele zalet. Terapeuta ma większą łatwość zdobywania zaufania pacjenta, pozyskania materiału diagnostycznego, zmotywowania go do pracy terapeutycznej, do realizacji zaleceń. Pacjent czuje się w relacji bezpiecznie. Znajduje w terapeucie wzór do naśladowania, oparcie. Relacja ta jest dla pacjenta często pierwszym od lat wartościowym kontaktem społecznym.
Problemem terapeuty może stać się jednak konfrontowanie pacjenta z faktami z jego życia rodzącymi cierpienie, towarzyszenie mu w przeżywaniu bólu emocjonalnego, obiektywna ocena jego postępów w leczeniu, stanowcze egzekwowanie zaleceń, zakończenie kontaktu lub jego przerwanie w wyniku łamania kontraktu terapeutycznego.
Pacjentowi może być trudniej wyrażać wątpliwości co do celu, sensu i metod leczenia. Zawieszony na terapeucie nie buduje własnej motywacji do zmiany, oparcia w sobie, poczucia odpowiedzialności. Nie szuka pomocy gdzie indziej, choćby wśród innych uzależnionych. W kontakcie indywidualnym chętnie rozwija "tematy zastępcze". Relacja z terapeutą staje się ważnym źródłem przeżyć (pozytywnych i negatywnych), wahań nastroju. Jeśli terapeuta jest osobą odmiennej płci, pacjent nierzadko zakochuje się.
Relacja terapeutyczna oparta na dużym dystansie ma również swoje wady i zalety. Może ona chronić pacjenta przed "zawieszeniem się" na terapeucie. Zmusza do większej samodzielności i aktywności pod warunkiem jednak, że pacjent sam zbuduje w sobie gotowość do zmiany. W takiej sytuacji ma on szansę bardziej koncentrować się na sobie i swoich problemach zamiast na relacji terapeutycznej. Pacjent może tu mieć poczucie sprawstwa, a nawet osobistego sukcesu (bo nie ma nikogo, komu mógłby go zawdzięczać, tylko sobie).
Zdecydowanym minusem dla pacjenta jest trudność przyjęcia od terapeuty wizji choroby i wynikającej z niej konieczności realizacji zaleceń oraz interpretacji dyrektywnych, sztywnych zasad jako zaleceń służących zdrowieniu. Nierzadko rodzi to opór i otwarty lub ukryty konflikt z terapeutą. Może zatem pojawić się w relacji silne, negatywnie zabarwione zaangażowanie i uwikłanie emocjonalne w walkę.
Terapeuta niewątpliwie "oszczędza czas", bowiem kontakt indywidualny z pacjentem jest bardzo czasochłonny. Może pracować bardziej rutynowo, korzystając z gotowych procedur, i tak właśnie najczęściej robi, ponieważ nie zna swojego pacjenta na tyle dobrze, aby go twórczo prowadzić w terapii. Może pracować z większą liczbą pacjentów w kontakcie indywidualnym. Nie musi angażować się emocjonalnie w proces leczenia, choć wcale nierzadko wikła się w konflikt z pacjentem, przełamując jego opór, zamiast z nim pracować.
Opisując tę sytuację, przypominam sobie zdarzenie, które w ośrodku w Pruszkowie stało się przysłowiowe. Stażujący u nas kolega poważnie zaniedbał swojego pacjenta. Z braku czasu nie spotykał się z nim przez dwa tygodnie. Pacjent realizował program uczestnicząc w standardowej ofercie, ale pozbawiony był kontaktu indywidualnego. Skarcony przeze mnie stażysta wypowiedział w swojej obronie anegdotyczną racjonalizację: "Temu pacjentowi nie należy przeszkadzać, on prowadzi się sam". Zdanie to cytujemy w zespole nie tylko wtedy, kiedy mija kolejna rocznica trzeźwienia owego pacjenta, ale przede wszystkim wtedy, kiedy trzeba się przyznać do zaniedbań w indywidualnym kontakcie z kimś aktualnie leczonym. Wiemy bowiem doskonale, że bardzo rzadko pacjenci "prowadzą się sami" w kierunku przeciwnym niż picie.
Czasami wydaje się, że pacjent może mieć więcej korzyści z bliskiego niż dalekiego dystansu w relacji terapeutycznej. Świadczą o tym między innymi doświadczenia wszystkich początkujących terapeutów, którzy nie mając wiedzy o uzależnieniu, nie znając technik i procedur pracują przede wszystkim sobą w kontakcie indywidualnym: swoimi zasobami, doświadczeniami, zaangażowaniem. Wielu "beznadziejnych" alkoholików rozpoczęło swoje trzeźwienie dzięki temu, że mieli szansę na takie wyjątkowe dla nich spotkanie. Emocjonalne koszty takiej pracy są jednak ogromne, a osobiste zaangażowanie terapeuty to w większości przypadków o wiele za mało, aby uzyskać oczekiwane, długofalowe efekty. Czasem może być ono wręcz antyterapeutyczne.
Optymalnym wyjściem jest więc budowanie zrównoważonych (nie za bliskich, nie za dalekich), zdrowych relacji z pacjentami uzależnionymi od alkoholu. Co może tu być pomocne?
 Cechy pożądane u wszystkich bez wyjątku osób wykonujących zawód terapeuty, m.in. zaangażowanie, autentyczność, ciepło, akceptacja, które mają stały i pozytywny związek z wynikami różnych rodzajów terapii niezależnie od orientacji teoretycznej [1].
 Uniwersalne umiejętności psychologiczne niezbędne w kontakcie indywidualnym z pacjentem: podążanie za nim, empatyczne reagowanie, niezaborcza życzliwość, otwartość, konkretność i koncentracja na "tu i teraz" [2], które można i trzeba doskonalić na specjalistycznych szkoleniach warsz- tatowych.
 Gruntowna i stale poszerzana wiedza na temat uzależnienia, psychoterapii uzależnienia, zdrowienia, ale również wiedza psychologiczna, także z zakresu psychopatologii oraz psychoterapii. Pozwala to lepiej rozumieć pacjenta i jego problemy, jak również dynamikę kontaktu indywidualnego. Wiedza terapeuty uzależnień nie powinna nigdy ograniczać się do poziomu psychoedukacji, na jakim pracuje on z pacjentami (co się niestety zdarza).
 Różnorodne doświadczenia w pracy z osobami uzależnionymi zarówno w kontakcie indywidualnym, jak i z grupą na różnych etapach procesu terapii; analiza tych doświadczeń - również błędów terapeutycznych - w zespole.
 Jasne zasady organizacji procesu leczenia i relacji terapeutycznej zapisane w kodeksie etycznym terapeutów, kontrakcie terapeutycznym, regulaminie placówki i bezwarunkowo przestrzegane. Nieporozumieniem jest traktowanie tych dokumentów jako narzędzi dyscyplinowania pacjentów i terapeutów. Są to bowiem przede wszystkim zasady ułatwiające obu stronom konstruktywne, odpowiedzialne funkcjonowanie we wzajemnych relacjach.
 Superwizja pracy terapeutów przez kolegów z zespołu i superwizorów z zewnątrz, pozwalająca ocenić w sposób obiektywny własne zawodowe funkcjonowanie, dostrzec problemy i deficyty terapeutów w relacjach z pacjentami w kontakcie indywidualnym i w grupie.
 Omawianie trudności pracy z pacjentem w czasie zebrań klinicznych, pozwalające na bardziej obiektywną ocenę problemów pacjenta i jego postępów w leczeniu, jak również na dostrzeżenie własnych wątpliwości, ograniczeń, uwikłania w relację z pacjentem (na przykład nadmierne zaangażowanie, ucieczkę z kontaktu, konflikt itp.).
 Terapia własna profesjonalistów, pożądana we wszystkich szkołach terapeutycznych. Pomaga ona poznać siebie, własne motywy działania, funkcjonowanie w relacjach, rozwiązać konstruktywnie osobiste problemy, poprawić jakość życia.
 Organizacja warunków do indywidualnej psychoterapii: liczba pacjentów możliwa do zaopiekowania się, dbałość o czas i miejsce zapewniające bezpieczeństwo i intymność kontaktu (nie w pośpiechu, na schodach, w korytarzu, na ulicy, w kawiarni, w przelocie).
 Dbałość terapeutów o własną higienę psychiczną: weryfikacja obciążeń nie tylko w życiu zawodowym, racjonalny plan dnia, zapewnienia sobie czasu na wypoczynek, autoterapia, właściwy dystans do innych ludzi.
 Wsparcie społeczne terapeuty ze strony zespołu terapeutycznego, rodziny, przyjaciół, w tym wsparcie emocjonalne przy rozwiązywaniu problemów, wsparcie praktyczne i materialne (na przykład zmniejszenie obciążeń, zastępstwa, współudział w szczególnie trudnych sytuacjach) [3].
Wszystkie te czynniki pomagają zachować równowagę w relacjach terapeutycznych (nie za blisko, nie za daleko), tak aby były one leczące dla pacjenta i nie deformowały osobowości terapeuty [4].
Na koniec kilka uwag szczegółowych. Przywykliśmy w lecznictwie odwykowym niemal od pierwszego kontaktu z pacjentem proponować mu formę zwracania się na "ty". Przyznam, że im dłużej pracuję, tym mniejsze widzę uzasadnienie dla tej praktyki. Rodzi ona szczególne trudności w relacjach, gdzie występuje duża różnica wieku między terapeutą i pacjentem, a dodatkowo również różnica płci. Stwarza zbędną iluzję równego dystansu w grupie terapeutycznej, podczas gdy z założenia pozycja terapeuty jest z góry określona i wiodąca. Ułatwia przekraczanie wzajemnych granic, stwarza niepotrzebną pokusę zbliżania się. Jest również przeniesieniem maniery ze środowiska osób pijących, bowiem taka forma zwracania się do siebie dorosłych w Polsce nie jest powszechnie akceptowana.
Przy rozważaniach na temat dystansu wyraźnie widać, jak ryzykowne staje się wykorzystywanie umiejętności zawodowych czy hojności "podleczonych pacjentów" na rzecz placówki albo co gorsza do celów osobistych: na przykład malowanie, remont samochodu, prezenty. Są to pacjenci często powracający do leczenia (czasami po długim okresie abstynencji), co bardzo utrudnia pomaganie im jako osobom związanym z terapeutami czy placówką sprawami wykraczającymi poza sytuację terapeutyczną.
Specyficzną trudnością może być łączenie ról przez osoby zajmujące się profesjonalnie terapią i uczestniczące aktywnie w grupach samopomocowych czy klubach abstynenta. Każda z tych aktywności wyznacza inny dystans z pozostałymi uczestnikami grupy. To zresztą jest przyczyną, dla której część trzeźwiejących alkoholików pracujących zawodowo w lecznictwie odwykowym przestaje korzystać z grup wsparcia, w których jednocześnie bywają ich pacjenci.

[1] Lidia Grzesiuk, Psychoterapia. PWN Warszawa 1995, s.436.
[2] Wanda Sztander: Rozmowy, które pomagają. Instytut Psychologii Zdrowia, Warszawa 1997.
[3] Jörg Fengler: Pomaganie męczy. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2000, s.146-186.
[4] Jörg Fengler: j.w., s.31-32: "Deformacja osobowości rozumiana jako niepożądana konsekwencja wykonywania zawodu określa wszelkie niekorzystne zmiany osobowości, nieprawidłowości rozwoju, poczucie zmęczenia, wypalenia, usztywnienia, dezorientacji, alienacji, utratę poczucia rzeczywistości i prawidłowej jej oceny oraz przekłamania w odbiorze własnych przeżyć, sądów i zachowań, które występują w przebiegu pracy zawodowej i są przez nią warunkowane".

Jagoda Fudała
Ośrodek Terapii Uzależnienia od Alkoholu i Współuzależnienia w Pruszkowie