Marcin J. Sochocki

Czy promocja zdrowia jest częścią profilaktyki, czy odwrotnie - to profilaktyka jest częścią promocji zdrowia? Odpowiedzi na to pytanie wcale nie muszą być jednoznaczne. Profilaktycy zwykle postępują w ten sposób, że pewien zakres swoich działań nazywają promocją zdrowia i traktują jako jeden z elementów profilaktyki. Z kolei osoby zajmujące się promocją zdrowia często postrzegają profilaktykę jako raczej marginalny (lub nawet już tylko historyczny) element szerokiego spektrum oddziaływań prozdrowotnych.

Przy udzielaniu odpowiedzi na to pytanie podstawowe znaczenie ma krąg naukowych dyscyplin czy też tradycja, na którą się powołujemy. Osoby zajmujące się profilaktyką, definiując swoje działania, odwołują się zwykle do pedagogiki, psychologii czy socjologii. Promotorzy zdrowia podbudowy teoretycznej poszukują przede wszystkim w medycznych dyscyplinach nauki.

Profilaktyka w promocji zdrowia
Decydujące znaczenie dla miejsca profilaktyki w promocji zdrowia ma dokonująca się zmiana paradygmatów (modeli) zdrowia i choroby. Współcześnie odchodzi się od tradycyjnego, biomedycznego ujmowania tej problematyki na rzecz bardziej całościowego ujęcia - biopsychospołecznego.
W tradycyjnym paradygmacie zdrowie postrzegane było w kategoriach negatywnych, jako brak choroby. Dominowało nastawienie biochemiczne, w którym czynniki społeczne i psychologiczne w etiologii chorób traktowano w sposób marginalny lub wręcz usuwano je poza obręb medycyny. Profilaktyka sprowadzana była do prewencji, czyli zapobiegania występowaniu negatywnych zjawisk wśród osób szczególnie narażonych na czynniki chorobotwórcze - grup ryzyka. Koncentrowano się przy tym na jednoprzyczynowych zależnościach.
Wyraźna przemiana w postrzeganiu problematyki zdrowia i choroby dokonała się w latach siedemdziesiątych XX w. wraz z szerszym otwarciem medycyny na nowe idee. Wówczas m. in. pojawia się psychologia zdrowia, istotnym przekształceniom ulega socjologia medycyny, stając się socjologią zdrowia i choroby. Jednak, na co zwracają uwagę Aldona Sito i Maria Berkowska, paradygmat biomedyczny (…) nadal dominuje w pracy i myśleniu klinicznym gdzie działania skupiają się na leczeniu chorób (medycyna naprawcza) [s. 15].
Ten konkurencyjny sposób definiowania zagadnień zdrowia i choroby to ujęcie bio-psycho-społeczne, zwane też holistycznym (lub socjo-ekologicznym), w którym oprócz czynników biomedycznych ważną rolę pełnią psychologiczne, społeczne (kulturowe) oraz ekologiczne aspekty życia człowieka. Zofia Słońska analizując socjo-ekologiczną perspektywę postrzegania problematyki zdrowia, zauważa, że w podejściu tym (…) przy założeniu istnienia wielorakich wpływów, którym podlega zdrowie człowieka, szczególną uwagę przypisuje się z jednej strony wpływowi takich czynników, jak ludzkie dążenie do samorealizacji, zaspokojenia własnych potrzeb i aspiracji, z drugiej strony do tych czynników, które związane są z funkcjonowaniem człowieka w społeczeństwie, jak np. konieczność pełnienia określonych ról społecznych (s. 39-40).
W ramach paradygmatu biopsychospołecznego zdrowie definiowane jest w sposób pozytywny, już nie jako brak choroby, lecz jako potencjał, który człowiek może współtworzyć, i z którego może czerpać w bardzo różnorodny sposób. Promocja zdrowia to działanie na rzecz pomnażania i wykorzystywania tego potencjału. Zatem działania nie są kierowane wyłącznie do ludzi zagrożonych jakąś chorobą (grup ryzyka), tylko do całej populacji. Związków pomiędzy chorobą a zdrowiem nie upatruje się w jednoprzyczynowych zależnościach, lecz traktuje się je jako niezwykle złożony konglomerat uwarunkowań.
W pewnym zakresie promocja zdrowia kształtowała się w opozycji do profilaktyki (prewencji). Profilaktyka przekształcona w element promocji zdrowia straciła na znaczeniu, stała się tylko jedną z wielu strategii oddziaływań. Patrząc z tej perspektywy, definiowanie profilaktyki jako względnie samodzielnej dyscypliny działań jest przejawem myślenia w kategoriach odchodzącej już epoki - dominacji orientacji biomedycznej. Tak postrzegana profilaktyka to w istocie pojęcie, którym będą zajmować się już tylko historycy medycyny.

Promocja zdrowia w profilaktyce
Współczesna profilaktyka, kształtowana poza bezpośrednim wpływem nauk medycznych, zdecydowanie różni się od profilaktyki rozumianej jako prewencja w tradycyjnym, biomedycznym ujęciu. Profilaktyka to szereg bardzo zróżnicowanych strategii oddziaływań adresowanych zarówno do osób, których dotyczy dany problem, jak i do grup ryzyka oraz do całej populacji. W nowoczesnej profilaktyce wyraźne jest pozytywne definiowanie problemów, w którym nie tylko chodzi o zapobieganie, przeciwdziałanie negatywnym zjawiskom, ale również o pomnażanie, wykorzystywanie potencjału ludzi. Marek Dziewiecki, analizując problematykę profilaktyki skierowanej do młodzieży, rzecz tę ujął w następujący sposób: (…) absolutnie nieodzownym warunkiem opracowania programu profilaktycznego nowej generacji jest podejście holistyczne, a jednocześnie podejście zmierzające do promowania pozytywnych kompetencji u dzieci i młodzieży. Oznacza to, że głównym celem działań profilaktycznych powinno być odtąd coś znacznie więcej niż tylko zapobieganie zagrożeniom i uzależnieniom, albo eliminowanie tych zachowań u wychowanków, które niepokoją rodziców czy nauczycieli (s. 31-32).
Pośród strategii profilaktycznych ważne miejsce zajmują te, które zmierzają do wspierania kreatywności i to nie tylko osób poddawanych oddziaływaniom (np. uczniowie). Coraz częściej podkreśla się, że projekty profilaktyczne powinny służyć rozwojowi osób podejmujących się ich realizacji (np. nauczyciele). Co ważne, cele te formułuje się wprost - jako oczekiwane efekty podejmowanych działań.
Metody i techniki oddziaływań wykorzystywane w nowoczesnej, bazującej na naukowych podstawach profilaktyce, mają charakter interdyscyplinarny, odwołują się do złożonych (a nie jednoprzyczynowych) zależności. W profilaktyce człowiek postrzegany jest całościowo, z uwzględnieniem trzech podstawowych perspektyw: społecznej, psychologicznej oraz biologicznej. Programy i projekty profilaktyczne coraz częściej podlegają ewaluacji (niekiedy spełniającej wysokie standardy). Na jej podstawie wprowadza się zmiany doskonalące skuteczność podejmowanych oddziaływań.
Z tej perspektywy, w której profilaktyka ma pozycję dominującą, podejście profilaktyków do problematyki promocji zdrowia sprowadza się zwykle do zawężania jej znaczenia. W ramach tego stanowiska działania z zakresu promocji zdrowia stanowią tylko jeden z wielu elementów profilaktyki. Promocję zdrowia traktuje się w sposób raczej marginalny, sprowadzając ją do bardzo prostych zabiegów w rodzaju gimnastyki, czy dbałości o higienę. Zyskuje ona nieco na znaczeniu, gdy przybiera postać promocji zdrowego stylu życia (jak w podtytule "Remedium"). Jednak znaczenie to wciąż pozostaje raczej znikome, gdyż w praktyce zdrowy styl życia najczęściej sprowadzany jest do niepalenia, niepicia i nie brania narkotyków oraz, być może, jakiejś formy aktywności na świeżym powietrzu.

Profilaktyka czy promocja zdrowia?
Powyżej starałem się uwypuklić podstawowe zbieżności profilaktyki i promocji zdrowia odnoszące się do płaszczyzny teoretycznej. Zbieżności te mają implikacje praktyczne. Otóż rozwiązywanie problemów, propozycje rozmaitych działań formułowane w ramach profilaktyki i promocji zdrowia, często nie różnią się w istotny sposób. Wiele programów czy projektów wdrażanych pod szyldem profilaktyki, po korekcie zastosowanej terminologii, mogłoby być realizowanych jako promocja zdrowia (i odwrotnie).
Działania z zakresu profilaktyki i promocji zdrowia zwykle są prowadzone w tych samych środowiskach społecznych. Narażone są przez to na te same problemy, trudności realizacyjne. Twórcy oddziaływań tak profilaktycznych, jak i promujących zdrowie, muszą sprostać tym samym wyzwaniom i zwykle czynią to w bardzo podobny, o ile nie identyczny sposób.
Często w programach promocji zdrowia i profilaktyki formułuje się takie same oczekiwania wobec osób podejmujących się ich realizacji. Twórcy i koordynatorzy tych projektów zwykle od wykonawców wymagają zbliżonego zakresu wiedzy, umiejętności pracy z grupą, otwartości itd. Szkolenia realizatorów również przebiegają według tego samego schematu. Nierzadko zdarza się tak, że te same osoby prowadzą raz programy promocji zdrowia, zaś innym razem profilaktyczne.
Trudno też dostrzec zasadnicze różnice w ocenie skuteczności realizowanych projektów. Dobry przykład to metody i techniki ewaluacji szkolnych programów profilaktycznych i promocji zdrowia, które są wręcz tożsame. Niestety w obu podejściach wyraźna jest dominacja ilościowego ujmowania efektywności oraz "ankietomania". Dominacji tej nie można wytłumaczyć odwołując się wyłącznie od argumentów merytorycznych. Często decydujące znaczenie mają tu (pozamerytoryczne) preferencje osób przeprowadzających badania. Można mieć jednak nadzieję, że wraz z upowszechnianiem się paradygmatu biopsychospołecznego, zmieniać się będzie nastawienie osób zajmujących się promocją zdrowia, co sprawi, że badania jakościowe znajdować będą coraz szersze zastosowanie w ewaluacji projektów promocji zdrowia, a być może i profilaktyki (na ten temat patrz załączona literatura - artykuł M. J. Sochocki, A. Sito).

Prezentowane tu stanowisko można podsumować następująco:
• Włączanie promocji zdrowia w zakres profilaktyki zwykle wiąże się umniejszaniem jej znaczenia. Promocja zdrowia w profilaktyce często sprowadzana jest jedynie do bardzo ograniczonego pola, które nawet w przybliżeniu nie oddaje jej wieloaspektowości. Wydaje się, że postępujący w ten sposób profilaktycy czasami nie zdają sobie sprawy ze znaczenia współczesnej, opartej na holistycznym paradygmacie, promocji zdrowia.
• W promocji zdrowia częste jest postrzeganie profilaktyki wyłącznie w kontekście biomedycznej koncepcji prewencji; również takie podejście prowadzi do niewłaściwego zawężenia perspektywy. Profilaktyka kształtowała się i nadal kształtuje nie tylko pod bezpośrednim wpływem medycyny, ale również poza jej obrębem. W ramach innych dyscyplin nauki wypracowano wiele, co najmniej równoważnych sposobów rozumienia tego pojęcia (np. profilaktyka problemowa czy różne koncepcje psychoprofilaktyki). Promocja zdrowia nie powinna ich zbyt pochopnie ignorować.
• Daleko idąca zbieżność ujęć teoretycznych oraz stosowanych rozwiązań praktycznych, sprawia, iż rozróżnienie pomiędzy promocją zdrowia a profilaktyką w wielu wypadkach traci klarowność. Nierzadko wspólny zakres jest na tyle duży, iż dystynkcja ta ma charakter wyłącznie formalny. Dlatego uważam, że pojęcia: "profilaktyka" oraz "promocja zdrowia" w wielu wymiarach należy traktować wymiennie.
Wydaje się, że obecnie jedną z istotnych przeszkód w intensyfikacji współpracy pomiędzy osobami zajmującymi się promocją zdrowia i profilaktyką jest właśnie marginalizowanie bądź to profilaktyki, bądź promocji zdrowia. Uznanie daleko idącej synonimiczności obu pojęć pozwala uniknąć umniejszania ich znaczenia. Takie podejście wprowadza symetryczność, tzn. sytuuje obie dziedziny na równorzędnej pozycji, co z kolei sprzyja otwartości i ułatwia współpracę pomiędzy osobami zajmującymi się profilaktyką i promocją zdrowia.

Autor jest socjologiem, zajmuje się badaniami problematyki młodzieżowej.

Bibliografia:

Dziewiecki M., Integralna profilaktyka uzależnień w szkole. Krótki poradnik psychologiczny, Wydawnictwo Rubikon, Kraków (brak daty wydania).
Sito A., Berkowska M., Promocja zdrowia. Rozwój koncepcji, w: A. Sito, M. Berkowska (red.) Modele ewaluacji w programach promocji zdrowia. Teoria i Praktyka, "Medycyna Wieku Rozwojowego", suplement I do nr 4, październik-grudzień 2000.
Słońska Z., Promocja zdrowia - zarys problematyki, w: "Promocja Zdrowia. Nauki Społeczne i Medycyna", nr 1-2, 1994.
Sochocki M. J., Sito A., Badania jakościowe w ewaluacji programów promocji zdrowia w kontekście paradygmatów zdrowia i choroby, w: "Medycyna Wieku Rozwojowego" (numer pod red.: A. Sito, K. Ostaszewski), nr 1, cz. II, styczeń-marzec 2003.