Marzena Pasek

Coraz częściej terapeuci uzależnień zadają sobie pytania: "Z jakim pacjentem mam do czynienia?" i "Jak mogę z nim pracować?". Dawno minęły "spokojne" lata
osiemdziesiąte z "kompotem" w tle, kiedy diagnoza uzależnienia była dość prostą sprawą, a obraz narkotyzującego się człowieka dawał się sprowadzić do pewnego schematu.
Obecny nastolatek zmienia się niemal z sesji na sesję, a jego sposób "brania" trudno ująć w jakąkolwiek kategorię uzależnienia.

W czasie jednego ze szkoleń podsłuchałam rozmowę, którą prowadzili terapeuci uzależnień.
- Coś się zmieniło - mówi jeden - nie pamiętam już, kiedy ostatnio miałem prawdziwego "browniarza".
- "Browniarzy" rzeczywiście mniej - zauważył drugi - sama marihuana i "dropsy" (ekstaza)
Nie wiadomo co z takimi robić, bo ani uzależnieni, ani abstynenci.
Terapeuci wymieniali się pomysłami co "robić" z takim nastolatkiem na sesji, jakie karty dać mu do wypełniania, jakie ćwiczenia zrobić w grupie. Jak zauważyli, nastolatki nie pchają się na grupę, a i rodzice mają coraz mniej czasu, by przyprowadzać dzieci do poradni. Coraz rzadziej terapeuci stają przed problemem "ratowania życia" osoby uzależnionej od heroiny. Kiedyś sposób postępowania był jasno określony: motywowanie do leczenia, detoks, ośrodek, a potem ewentualnie grupa antynawrotowa.
Dzisiejsze nastolatki bardziej nadużywają niż uzależniają się, nieźle też funkcjonują społecznie. Balansują na granicy norm, rzadko jednak całkowicie je odrzucają. Większość palaczy marihuany uczęszcza do szkół, a zwolennicy amfetaminy zdają na studia. Problem w tym, że w wielu ośrodkach, poradniach leczących osoby uzależnione, ciągle jeszcze panuje "kompotowo - monarowski" styl pracy. Zgodnie z nim, kogoś, kto bierze narkotyki (nie ważne jakie) należy traktować jak zatwardziałego ćpuna, z całym inwentarzem mechanizmów obronnych. Kiedy terapeuta traci wizję, co można robić dalej, zaczyna uprawiać spychologię: pacjent dostaje telefony do innych ośrodków lub psychiatry.

Bezradność terapeuty
Pamiętam swoje zdziwienie, kiedy na jednej z sesji grupowej jaką prowadziłam w poradni, pewien pacjent zaczął opowiadać, jak trudno było mu skorzystać z pomocy innych ludzi. Kiedy zachęcałam go do rozmowy na ten temat, odrzekł szybko: "Nie ma o czym rozmawiać, ja wiem, że to mój mechanizm dumy i kontroli".
Pacjent przeszedł cykl leczenia w jednym z ośrodków. Miał terapię indywidualną i grupową. Został wyedukowany w teorii uzależnień przez terapeutę, który wierzył, że jeżeli tylko będzie "wiedział", poradzi sobie. Jednak wiedza, którą otrzymał, nie służyła głębszej refleksji, bo mimo że "wiedział", i tak robił swoje.
Mam wrażenie, że podobnie dzieje się z wiedzą wielu terapeutów uzależnień. Coraz częściej sesja terapii uzależnień przypomina bezrefleksyjną pogadankę, a relacja z pacjentem walkę o "odkrywanie prawdy" dotyczącej faktu "czy bierze, czy nie?" Terapeuta niejako wchodzi w rolę dobrego lub złego gliniarza, a nastolatek w rolę mniej lub bardziej sprytnego "przestępcy". Czasem do rozgrywki włączani są rodzice - jako "świadkowie" lub "wykonawcy wyroku".
Sztywno stosowana teoria uzależnienia wydaje się mieć siłę niemal uzależniającą, a bezradność terapeuty zastępowana jest omnipotentnym pragnieniem udowodnienia swojej racji. Terapeuta "nie może" mieć wątpliwości, nie wiedzieć - co dalej. Musi umieć rozpoznać uzależnienie, zmotywować pacjenta do leczenia i abstynencji. Brak abstynencji oznacza brak postępów terapii. Dlatego tak ważne staje się rozliczanie z trzeźwości. Dużo ważniejsze niż np. problem indywiduacji, budowania przez nastolatka nowej tożsamości.

Co powinien umieć terapeuta uzależnień?
Większość terapeutów pracujących z młodzieżą nie jest odpowiednio przygotowana do tej pracy. To żadne odkrycie. Podobnie jak to, że wiedza z zakresu uzależnień wydaje się już nie wystarczać, bo równie ważna jest wiedza dotycząca psychopatologii i psychoterapii. Problem w tym, że wielu terapeutów uzależnień przechodzi tylko ogólne szkolenie w zakresie relacji psychoterapeutycznej. Kiedy nie udaje im się zdiagnozować uzależnienia, czują się niepewnie. Wielu zaczyna grać rolę "starszego kumpla", inni stają się "edukatorami". Bardzo niewielu podejmuje decyzję dokształcenia się. A jest w czym.
Wiedza teoretyczna z zakresu psychopatologii powinna być uzupełnieniem umiejętności psychoterapeutycznych: słuchania, rozumienia, nawiązywania relacji. Brakuje wiedzy z psychologii rozwojowej. Nastolatek ciągle traktowany jest jak "skończona" dorosła osoba. Mało kto zastanawia się nad kryzysem tożsamości, walką o autonomię czy próbą sprostania nowej, seksualnej tożsamości.
Innym, nie odkrytym obszarem wiedzy pozostaje ciągle psychopatologia. Zgodnie z wąsko rozumianą teorią uzależnień, diagnozy mogą być dwie: uzależnienie lub brak uzależnienia. Kiedy nie wiadomo jak zdiagnozować pacjenta, wtedy kieruje się pacjenta na inny oddział lub do innej placówki. W ten sposób może on spędzić 10 miesięcy "na obserwacji" z tymczasową łatką podwójnej diagnozy.

W stronę relacji
Bycie twarzą w twarz z dorosłym terapeutą nie jest dla nastolatka codzienną, życiową sytuacją. Kiedy siada naprzeciwko terapeuty zwykle czuje się bezradny, zły, gorszy. Terapeuta ze swoim poukładanym życiem (jak często wyobrażają sobie pacjenci), dorosłością i pewnym samozadowoleniem - zdaje się być jego przeciwieństwem. Dlatego z wielkim zaangażowaniem dąży do odwrócenia tej nierówności. Prowokuje, oszukuje czy tak manipuluje, aby terapeuta czuł się równie bezradny i nic nie wart jak on.
Robi tak, bo jego świat wewnętrzny jest pełen chaosu i konfliktów, a jednym ze sposobów radzenia sobie z nimi są masywnie stosowane projekcje. To nie on jest "nie w porządku" tylko inni, to nie on ponosi porażkę tylko ten dorosły. Szukając potwierdzenia własnych racji prowokuje karę i poniżenie, co paradoksalnie daje mu poczucie wyższości nad terapeutą. Narkotyki wzmacniają poczucie wszechmocy i niezależności: kiedy "biorę", nie muszę być od nikogo zależny, bezradny, sam mogę dać sobie ukojenie. Terapeuta musi być tego świadomy, podobnie jak własnych przeciwprzeniesieniowych reakcji.
Każdy terapeuta uzależnień nie raz przeżywał złość, bezradność czy poczucie bezsensu siedząc naprzeciw nastolatka, który z zadowoleniem na twarzy udowadniał nieszkodliwość marihuany. Można z nim dyskutować, próbować przekonywać, choć zwykle prowadzi to do nikąd. W czasie pierwszych spotkań można wypytywać o narkotyki, wymyślać sposoby na abstynencję, ale też można spróbować zrozumieć, czemu służą manewry obronne takie jak: milczenie, okłamywanie, oskarżenia rodziców. Nastolatek robi to m.in. dlatego, że czuje się zły, niepewny swojej sytuacji, nie wie, na czym będzie polegała terapia. Boi się też, że terapeuta będzie go oceniał i krytykował, a potem wymyśli jakąś karę.
Próba empatyzowania z niepokojem i niepewnością adolescenta jest na pewno lepszym wstępem do terapii niż przesłuchanie dotyczące narkotyków lub wypełnianie ankiety. Określając różne uczucia i projekcje, terapeuta pokazuje, że terapia nie polega na rozliczaniu z abstynencji, ale na nazywaniu przeżyć, słuchaniu i rozumieniu. To trudna sztuka uczenia się znoszenia różnych niepowodzeń i rozmawiania o tym, zamiast natychmiastowego rozładowania napięcia. To sztuka kontaktu, w którym "dydaktyczny smrodek" zastąpiony jest zaciekawieniem i umiejętnym słuchaniem.

Przykład
Wyobraźmy sobie, że do naszego gabinetu wchodzi Adam, który od dwóch lat pali marihuanę, czasem bierze amfetaminę. Siada na krześle i mówi:
Co pani wie o narkotykach? Czy miała pani kiedyś prawdziwe kłopoty? Chowała się pani przed policją? Ma pani samochód i dobre ciuchy. Jak może mnie pani zrozumieć?
Patrzy pani na mnie z góry, choć pewnie nie wie nawet, jakie chodzą wynalazki i po ile. Dorośli nic nie rozumieją, uważają nas za śmieci. Wartościowy jest ten kto ma siłę, pieniądze i potrafi ułożyć się z kolesiami. Myśli pani, że jest taka sprytna, a pewnie nawet nie zauważyłaby, jak zabrałbym ten długopis. Z taką wiedzą nie przeżyłaby pani nawet dwóch dni na ulicy. Żeby pani widziała nasze podwórko. Wszędzie gnój, dzieciaki wąchają klej w śmietniku i krzyczą, że szczur przeleciał…
Spróbuję przeanalizować tę wypowiedź. Zacznijmy od tego, że Adam dopytuje terapeutkę o pewne sytuacje co do których podejrzewa, że ich nie zna i nie przeżyła. Natomiast jemu są one doskonale znane. W ten sposób przez dewaluację terapeuty odwraca relację, w której on czuje się gorszy i na niższej pozycji. Daje również terapeucie możliwość odczucia tego, co sam często przeżywa: niepewność, niepokój, złość (identyfikacja projekcyjna).
W następnym akapicie mówi o poczuciu siły i mocy, która płynie z pewnego cwaniactwa czy oszukiwania. Może być lepszy, bo potrafi ukraść długopis w taki sposób, że terapeuta tego nie zauważy. W ten sposób zaprzecza własnej bezradności i słabości, jaką czuje w kontakcie z terapeutą. Boi, że terapeuta poniży go lub ukarze, odkryje jak bardzo jest słaby i bezradny, jak niewiele potrafi. Dlatego musi dewaluować terapeutę i dowartościować własny, niepewny świat. Utrata siły, to jak utrata samego siebie.
W wyobrażeniu wielu nastolatków, terapeuta posiada umiejętność "czytania w myślach", jest wielkim i tajemniczym autorytetem. Dlatego Adam chce "wyrównać poziomy". Mówi o dwóch światach, które według niego, nie mogą współistnieć. On i jego świat nie może być rozumiany przez terapeutę (projekcja wewnętrznych konfliktów). Nastolatki często tak mówią. Ktoś, kto "nie bierze", nie może - według nich - rozumieć i leczyć tego, który "bierze". Wierzą, że tylko z kimś, kto jest identyczny, można osiągnąć porozumienie. Z dużym trudem tolerują różnice, nie znoszą ambiwalencji.
Z przedstawionej powyżej wypowiedzi możemy domyślać się, że sytuacja bliskiego kontaktu z terapeutą budzi poczucie zagrożenia, złość i lęk przed zależnością. To terapeuta ma czuć się niepewnie, wtedy Adam może czuć się silny i niezależny. Nikt do niego nie podejdzie za blisko.
Na problemy Adama można spojrzeć przez pryzmat teorii uzależnień i wtedy możemy stwierdzić, że:
 nie ma motywacji do leczenia (uważa, że narkotyki i koledzy to coś wartościowego); ma dodatni bilans zysków i strat; iluzyjne poczucie mocy (jest sprytny, zna się na narkotykach); zaprzecza własnym trudnościom i utraconej kontroli (nie widzi problemów); na pewno oszukuje i nie utrzymuje abstynencji.
To wszystko jest prawdą ale, w tym przypadku, nieco naciąganą. Dlatego, jeśli chodzi o nastolatki, proponuję spojrzeć na problem przez pryzmat relacji. Wtedy możemy zobaczyć, że:
 nastolatek ma trudności w znoszeniu bliskiej relacji z dorosłym; próbuje odwrócić rolę, by nie czuć własnej słabości, bezradności; zaprzecza zależności od terapeuty oraz własnym słabościom przez projektowanie ich na innych; próbuje mieć poczucie kontroli co zmniejsza poczucie zależności; czuje się ofiarą zmuszoną bronić się przed prześladującym ją terapeutą; ma poczucie krzywdy.

Tak długo, jak narkotyk jest rozwiązaniem różnych problemów, nastolatek będzie miał trudności w nawiązaniu dobrej relacji z innym człowiekiem. Ktoś kto "nie bierze", jest redukowany do statusu przedmiotu mającego zapewnić gratyfikację finansową, seksualną, mieszkaniową itd. Będąc w relacji Adam rozwija ochronny kokon arogancji i negatywizmu wobec wszystkich, którzy "nie biorą". Ten kokon jest "po coś" i trzeba o tym pamiętać, zanim ruszymy do łamania oporu i "motywowania" do terapii.
Kiedy więc pojawia się pytanie: Co dalej robić z takim pacjentem? - miejmy odwagę wyruszyć na poszukiwanie odpowiedzi, zamiast podsuwać mu kolejną kartkę do wypełnienia z "sygnałami nawrotu".

Autorka jest psychoterapeutą pracującym z adolescentami.