Portal psychologiczny: Instytut Psychologii Zdrowia
Czytelnia

Kiedy za pacjentem "chodzi wódka"

Emilia Fret-Gabińska

Rok: 2003
Czasopismo: Świat Problemów
Numer: 6

Głód alkoholowy - potocznie tak określany przez samych pijących:"nosi mnie", "wódka za mną chodzi", "coś by się wypiło", "jestem na musiku"
itp. - to jeden z podstawowych objawów uzależnienia, definiowany jako silna potrzeba wypicia alkoholu wraz z bardzo przykrym stanem napięcia emocjonalnego połączonego z pragnieniem natychmiastowej ulgi.

Objawy głodu alkoholowego mogą pojawić się w reakcji na:
- odstawienie alkoholu (w pierwszym etapie leczenia);
- stres i niewielkie umiejętności radzenia sobie z nim bez alkoholu (przemęczenie, osłabienie organizmu, konflikty z ludźmi, choroby somatyczne itp.);
- kontakt z alkoholem: przebywanie z pijącymi osobami, uczestniczenie w alkoholowych spotkaniach towarzyskich, reklama alkoholu.
Zauważyłam, że pacjenci - zapraszani w pierwszej fazie edukacji do zdiagnozowania u siebie głodu alkoholowego - zwykle identyfikują pierwszy z wymienionych czynników (picie wówczas nazywane jest "klinowaniem"), natomiast z trudem rozpoznają pragnienie picia w przerwach abstynencyjnych, a potrzeba napicia się tuż przed tym, zanim rzeczywiście sięgną po alkohol, jest przez nich najczęściej nieuświadamiana. Wiążę to nie tylko z niewiedzą, jakie są sygnały głodu, ale przede wszystkim z działaniem mechanizmu zaprzeczania. Przyznanie się do picia "pod wewnętrznym przymusem" oznaczałoby przyznanie się do uzależnienia.
Głód rozwija się, bo rośnie wewnętrzne napięcie, ale następuje jego stłumienie, "wyrzucenie poza świadomość". Sygnały głodu są wtedy ignorowane przez pijącego, ale czytelne dla otoczenia w komunikatach niewerbalnych, podczas gdy wypowiedzi wszystkiemu zaprzeczają: "Nic mi nie jest, jest OK, nie jestem rozdrażniony, w ogóle nie chce mi się pić, wcale nie muszę się napić" itp. I jeśli nawet dochodzi do potwierdzenia potrzeby napicia się alkoholu, jest to tłumaczone jako zwykła chęć, taka jak przy sięganiu po potrawę czy napój nie będąc spragnionym i głodnym. Wtedy taki wybór jest uzasadniany argumentami, które sugerują, że dana osoba miała pełną kontrolę nad motywami swego postępowania: "Po prostu piwo mi smakuje", "Lubię wstąpić po pracy na drinka", "Gdybym tylko zechciał, nie musiałbym tego zrobić".
W związku z tym ważna od samego początku leczenia wydaje mi się praca nad doskonaleniem samoobserwacji i zwiększaniem świadomości tego, co się dzieje z ciałem, z uczuciami, myślami, w zachowaniu. Trwający latami w trakcie rozwoju uzależnienia trening w zaprzeczaniu faktom, w unikaniu kontaktu z uczuciami i sygnałami z ciała należy zastąpić innym treningiem. Poza zdobywaniem wiedzy o mechanizmach i przejawach uzależnienia najlepiej służy temu zadanie prowadzenia dzienniczka uczuć, poszerzonego o informacje dotyczące reakcji w ciele i zachowań.
Życie w świecie iluzji najlepiej obnażają informacje zwrotne od innych ludzi: rodziny, współuczestników grup terapeutycznych i samopomocowych, współpracowników. Zadaniem, które temu służy, jest spisywanie codziennie przez tydzień lub dwa tygodnie uwag otoczenia (wybranych trzech-czterech osób, na przykład żony, syna, kolegi z pracy, kolegi z grupy) na temat swego funkcjonowania, bez żadnych własnych interpretacji i komentarzy, a następnie porównanie tych uwag z zapiskami w swoim dzienniczku uczuć. Można też na przykład przez miesiąc prosić grupę o informacje zwrotne, jak jestem przez nią postrzegany.
W poradni, w której pracuję, pacjent o głodzie alkoholowym słyszy po raz pierwszy w grupie wstępnej w ramach edukacji o objawach uzależnienia. Może potem w specjalnym kwestionariuszu dokonać autodiagnozy i podać konkretne przykłady sytuacji, które pokazują różne przejawy tego głodu. Następnie w podstawowym etapie leczenia w grupie psychoedukacyjnej ma okazję dokładniej zrozumieć, czym jest głód alkoholowy i po jakich sygnałach można go rozpoznać. Głównie chodzi tu o ten rodzaj głodu alkoholowego, który nie jest efektem zespołu abstynencyjnego. Istotne jest w tej pracy to, żeby rozbroić mity na temat głodu alkoholowego, a szczególnie te:
- organizm domaga się alkoholu i dlatego trzeba (!!!) wypić,
- głód spada na człowieka nieoczekiwanie i nie można z tym nic zrobić,
- jedynym sposobem poradzenia sobie z głodem jest silna wola.
Istotnym elementem edukacji jest zapoznanie pacjenta z procesem rozwoju głodu i powiązanie go z działaniem mechanizmów nałogowej regulacji uczuć. Na tym etapie pomocne może być nawet odwołanie się do zadania z grupy wstępnej, w którym pacjent porządkował i weryfikował listę zysków i strat z powodu picia w różnych obszarach swego życia. Właśnie te zyski informują, jakie deficyty i trudności emocjonalne regulował alkohol. Analizując konkretne przykłady takich sytuacji, pacjent może łatwiej odtworzyć swoje stany i zidentyfikować przejawy głodu alkoholowego. To daje materiał do ustalenia podziału na dwie podstawowe przyczyny uruchamiania się głodu, zwykle określane jako wyzwalacze wewnętrzne i zewnętrzne. Skutecznym narzędziem do poszukiwania w doświadczeniach z przeszłości własnych wyzwalaczy jest wypełnienie zadania z przewodnika samopoznania "Koncentracja życia wokół picia". Szczegółową analizę wewnętrznych i zewnętrznych przyczyn powstawania głodu alkoholowego w okresie trzeźwienia przeprowadzić można w trakcie treningu zapobiegania nawrotom picia, gdy pacjent ma już możliwość zebrania większego zasobu doświadczeń w okresie abstynencji.
Kolejnym krokiem jest nabycie umiejętności w radzeniu sobie z głodem alkoholowym. Dotyczą one dwóch rodzajów (etapów) strategii:
- podejmowania działań, które zapobiegają występowaniu głodu,
- podejmowania działań w sytuacji rozpoznania sygnałów głodu.
W ramach pierwszej strategii pacjenci rozpoznają swoje wyzwalacze. W przypadku wyzwalaczy zewnętrznych zaleca się unikanie sytuacji, osób i miejsc skojarzonych z piciem alkoholu i opracowanie planu działania na wypadek zetknięcia się z nimi. Zarówno listy wyzwalaczy, jak i plany zaradcze poszczególnych osób będą się między sobą różniły, gdyż różne są rytuały zachowań i podświadome skojarzenia związane z sytuacjami picia.
Zapobieganie wystąpieniu głodu w wyniku emocji polega na uczeniu się ich świadomego przeżywania i wyrażania w sposób konstruktywny. Tu elementami strategii - trwającej zwykle wiele miesięcy - będzie prowadzenie i analiza dzienniczka uczuć, praca nad rozbrajaniem mechanizmów nałogowego regulowania uczuć, stosowanie metod RET (racjonalno-emotywnej terapii[*]) w przypadku uczuć przykrych, zdobywanie umiejętności asertywnego wyrażania uczuć i radzenia sobie ze stresem, pogłębiona praca terapeutyczna nad złością, poczuciem winy, wstydem, lękiem, uczenie się metod relaksacji. Pomocny jest też trening zapobiegania nawrotom picia.
W ramach strategii radzenia sobie z już pojawiającymi się sygnałami głodu alkoholowego ważne jest, aby osoba uzależniona miała świadomość wewnętrznego konfliktu miedzy "Ja trzeźwiejącym" a "Ja chcącym pić alkohol". Myśli o alkoholu mogą przez kilka miesięcy po zaprzestaniu picia lub dłużej być wyrazem wewnętrznego rozdarcia: pić czy nie pić? Są one naturalnym elementem procesu leczenia, jednak wiele osób wypiera ze świadomości myśli o sytuacjach związanych z alkoholem. Trudności te wynikają ze wstydu pacjentów, że "nie potrafią trzeźwieć", z lęku przed konfrontacją z taką sytuacją i takimi myślami oraz poczucia winy, że robią coś nie tak, coś złego. Stąd bierze się zaprzeczanie tym myślom, tłumienie ich lub bagatelizowanie. Szansa na konstruktywną reakcję maleje, uczymy więc pacjentów odzyskiwania kontroli nad tymi podświadomymi procesami. Dlatego otrzymują oni komunikat:
Dla własnego dobra rozpoznaj myśli związane z alkoholem i przyznaj się do nich! Masz wpływ na to, czy i jak zarea-gować. Proces narastania głodu można zatrzymać. To ty dokonujesz wyboru.
Przypomina mi się sytuacja opisywana przez jednego z pacjentów w grupie zadaniowej, który w dramatyczny sposób poradził sobie z napadem głodu alkoholowego. Andrzej pisze: "Po pracy pojechałem samochodem do domu, ale zamiast zaparkować przed domem zatrzymałem się po drugiej stronie ulicy, gdzie był bar, w którym zwykle piłem. Jak zahipnotyzowany patrzyłem na wchodzących i wychodzących z niego ludzi. Rozpoznawałem znajomych, z którymi jeszcze niedawno piłem. Nie potrafiłem ruszyć się z miejsca, żeby odjechać. Byłem jak sparaliżowany. Wiedziałem, że chcę tam pójść i napić się, a jednocześnie nie chciałem tego zrobić. Trwałem tak prawie 15 minut. Nagle przyszła mi do głowy myśl, że przyjdę tu później. To pozwoliło mi odjechać. W domu porozmawiałem z żoną, zjadłem obiad, napięcie puściło. Ta myśl, która mnie uratowała, była jakimś cudem".
Dla mnie najbardziej znaczący w tej historii był fakt, że pacjent na koniec zadał pytanie: "Dlaczego tak się męczyłem, co to było? Przecież ja nie chcę pić!". Dopiero po informacjach zwrotnych, że to objawy głodu alkoholowego, przyjął do wiadomości, że ten symptom uzależnienia daje o sobie znać w okresie abstynencji nawet wtedy, gdy w świadomości jest wyraźna decyzja o abstynencji. Wcześniej Andrzej przeżywał takie stany w okresie przed leczeniem, potem w grupie edukacyjnej analizował przejawy swojego głodu, gdy identyfikował objawy uzależnienia, a mimo to nie mógł uświadomić sobie, co się z nim dzieje. Trudniej w takiej sytuacji o konstruktywne poradzenie sobie tak, żeby nie przerwać abstynencji.
Jednym ze sposobów radzenia sobie z myślami o alkoholu jest zatrzymywanie ich, żeby nie doprowadziły do poczucia fizycznego głodu. Technik jest tu wiele, trzeba poznać ich jak najwięcej, żeby wybrać te, które warto włączyć do własnej strategii radzenia sobie z głodem. Najczęściej pacjenci, żeby zatrzymać myśli o piciu:
- relaksują się przy pomocy głośnego oddychania;
- piją wodę;
- wychodzą na świeże powietrze;
- poprzez dotyk odwołują się do jakiejś rzeczy, którą stale mają przy sobie, na przykład obrączki lub części swego ciała, powiedzmy dłoni, w której wcześniej na zajęciach "zakotwiczyli" swoją decyzję o niepiciu;
- czytają swoją listę strat z powodu picia lub listę powodów do trzeźwienia;
- dzwonią do innego trzeźwiejącego alkoholika, żeby powiedzieć, co się z nimi dzieje;
- zaczynają robić coś dla odwrócenia uwagi;
- po prostu przeczekują falę głodu, odraczając decyzję o piciu na przykład o 30 minut.
Często materiałem do diagnozy rozpoczynającego się procesu głodu są sny alkoholowe lub tzw. suchy kac. Henryk opisuje jedną z takich sytuacji: "Całą noc miałem sen, w którym piłem różnego rodzaju alkohole. Odbywało się to w moim pokoju w mieszkaniu. Śniło mi się, że dręczą mnie koszmary związane z moim piciem, wymiotuję, mam drgawki, niepokój, myśli samobójcze, poczucie krzywdy przeplata się ze złością. Parokrotnie budziłem się zlany potem, ale po ponownym zaśnięciu libacja alkoholowa trwała dalej. Rano wstałem przerażony, zmęczony. Było to jak film, w którym oglądałem siebie. Okropne".
Analiza tych objawów najczęściej prowadzi do odkrycia nie uświadamianych myśli o alkoholu lub wypartych przykrych emocji, które pojawiły się w związku z jakąś trudną sytuacją. Elementem przejmowania odpowiedzialności za zachowania zaradcze przez osoby uzależnione jest badanie swoich myśli, które sygnalizują i wzmacniają chęć powrotu do picia. W tym celu dobrze jest:
po pierwsze - odpowiedzieć sobie na pytanie, dlaczego chciałbym wrócić do picia. W odpowiedzi mogą pojawić się:
- przyjemne wspomnienia z okresu picia alkoholu,
- korzyści, jakie dawało picie,
- wątpliwości co do sensu utrzymywania abstynencji i kontynuowania terapii oraz
- obawy, że nie uda się utrzymać abstynencji i ukończyć terapii;
po drugie - odkryć główny motyw swoich iluzji, tzn. chęć powrotu do kontaktu z alkoholem, poprzez znalezienie odpowiedzi na pytanie: po co ja tak myślę, czemu to ma służyć?
po trzecie - wzmocnić motywację do wytrwania w decyzji o niepiciu poprzez odwołanie się do faktycznych strat i problemów wynikłych z picia alkoholu;
po czwarte - umocnić myślenie służące trzeźwieniu badając powody, dla których warto przestać pić i warto leczyć się. Jest to okazja do rozpoznania osobistych przekonań o tym, jakich korzyści pacjent spodziewa się po terapii; jakie zmiany może zacząć wprowadzać w swoim życiu rodzinnym, w pracy zawodowej i sytuacji finansowej; jakie cele, będzie miał szansę osiągnąć na trzeźwo; jak może poprawić stosunki z osobami, na których mu zależy i z samym sobą;
po piąte - zwiększyć oparcie w sobie. Zmianę samooceny jako osoby trzeźwiejącej można uzyskać, koncentrując uwagę pacjenta na już uzyskanej poprawie w jego funkcjonowaniu i na istniejących w nim samym zasobach. Pomocne w tym może być znalezienie odpowiedzi na kilka pytań:
- Po jakich swoich zachowaniach rozpoznaję, że realizuję cele terapii, że trzeźwieję?
- Jakie sytuacje to pokazują?
- Jakie moje cechy, umiejętności, wartości są mi w tym pomocne?
Czasami sygnały głodu alkoholowego pojawiające się w dalszym etapie zdrowienia mówią o trudnościach wynikających z niewystarczającego zrealizowania celów terapii. Może to być niepogodzenie się ze stratą alkoholu i żal za wizerunkiem siebie jako osoby pijącej, nadal aktywna iluzja o możliwościach picia kontrolowanego, niedostateczna zmiana w repertuarze umiejętności, brak oparcia w sobie. W takiej sytuacji należy jeszcze raz wrócić do rozwiązywania problemów typowych dla podstawowego etapu leczenia uzależnienia. Nie oznacza to oczywiście, że trzeba powtarzać cały początkowy cykl leczenia - najczęściej wystarczy rzetelnie zdiagnozować szczegółowy problem pacjenta i określić specyficzny dla niego tryb terapii.
Pojawia się pytanie: kiedy możemy uznać, że ryzyko wystąpienia głodu alkoholowego jest najmniejsze? Wydaje mi się, że odpowiedź znajdziemy w obszarze pozytywnych zmian w działaniu mechanizmów uzależnienia, dotyczących emocji:
- kiedy doświadczanie ulgi w cierpieniu nie jest jedynym sposobem uzyskania przyjemności;
- kiedy osoba uzależniona znajduje źródło przyjemnych stanów we własnej aktywności oraz w kontakcie z innymi ludźmi, ważnymi dla siebie sprawami i samą sobą;
- kiedy te stany mogą trwać dłużej, łagodnie ulegając wyciszeniu, a ich pozytywna energia jest również "magazynowana" w postaci przyjemnych wspomnień;
- kiedy przykre stany napięcia emocjonalnego są akceptowane jako naturalna reakcja na trudności, przeszkody w realizacji celów i zaspokojeniu potrzeb;
- kiedy pojawia się umiejętność odraczania w czasie pragnienia poprawienia nastroju, a podejmowane działania nie mają na celu uzyskania natychmiastowej ulgi;
- kiedy uczucia są adekwatnym przeżywaniem świata zewnętrznego, a nie efektem wewnętrznej manipulacji myślami i emocjami;
- kiedy zmaleje potrzeba odczuwania intensywnych, krańcowo różnych doznań i pojawi się umiejętność doświadczania stanów pośrednich lub słabych (delikatnych).



[*] Racjonalno-Emotywna Terapia (RET), której twórcą jest Albert Ellis, jest oparta na racjonalnym rozwiązywaniu problemów i na założeniu, że możemy nauczyć się zmieniać swoje emocje. O stosowaniu metod RET w zapobieganiu nawrotom pisze Anna Muszyńska-Kutner: Jak zapobiegać nawrotom picia? - poradnik terapeuty, "Akuracik", Warszawa 1999.