Bogusław Habrat

Społeczeństwa w zróżnicowany sposób reagowały i reagują na zagrożenia związane z substancjami psychoaktywnymi. Efektem takiego zróżnicowania poglądów są bardzo niespójne i niekonsekwentne postawy społeczeństw wobec substancji psychoaktywnych, a co za tym idzie, również systemy prawne i programy profilaktyczne. Wspólne jest natomiast przeświadczenie, że obserwowanym niekorzystnym zjawiskom należy przeciwdziałać.

W wielu krajach, w tym także w Polsce, początkowo programy profilaktyczne powstawały spontanicznie w środowiskach zaniepokojonych tendencjami w używaniu substancji psychoaktywnych. Pozytywną ich cechą był entuzjazm twórców, negatywną - opieranie celów i środków na intuicji, introspekcji lub jednostkowych doświadczeniach. Stopniowo, zagadnieniem profilaktyki zainteresowały się niektóre środowiska akademickie. Znaczna część programów profilaktycznych jest opracowywana przez osoby o wykształceniu humanistycznym, które posiadają znaczny zasób wiedzy filozoficznej, psychologicznej, społecznej, antropologicznej, w mniejszym stopniu wiedzę o biologicznych determinantach zachowań ludzkich i medycznych aspektach przyjmowania substancji psychoaktywnych i uzależnienia od nich.

Różnorodność celów

Polaryzacja stanowisk ewidentna wśród osób zajmujących się leczeniem uzależnionych, jest widoczna także w przypadku działań profilaktycznych. Wynika ona m.in. z innej wizji człowieka (kładzenie akcentów bardziej na psychologiczno-społeczną lub biologiczno-medyczną składową bytu człowieka). Można zaobserwować różnicę celów programów profilaktycznych: ze środowisk humanistycznych wywodzą się programy, których cele obracają się wokół szeroko rozumianej jakości życia (suwerenność funkcjonowania, w szczególności niezależność od substancji psychoaktywnych, dobre funkcjonowanie psychologiczne i społeczne, brak zaburzeń psychicznych kreatywność, produktywność (wykorzystywanie swojego potencjału, itp.) i godności. Możliwość realizacji tych celów związana jest zazwyczaj z wymogiem powstrzymywania się od przyjmowania substancji psychoaktywnych, a umiejętność radzenia sobie z tą pokusą bywa miarą umiejętności psychologicznych. Programy medyczne nastawione są bardziej na realizację celów mierzonych parametrami biologicznymi, a w hierarchii celów, przeżycie i brak lub mniejsze nasilenie choroby, stawiane są wyżej niż jego jakość i aspekt egzystencjalny. Podkreśla się, że realizacja celów maksymalistycznych jest niemożliwa, gdy pacjent umrze, a trudna, gdy jest ciężko chory.

Współczesne podejścia profilaktyczne cechują się próbami odejścia od ideologicznych źródeł wpływu na populacje i zwracaniem uwagi na aspekty praktyczne oraz krytyczną ewaluację dotychczasowych programów. Wielokrotnie okazało się, że programy pisane "zza biurka", mimo oparcia o świetne założenia teoretyczne i/lub badania na niereprezentatywnych populacjach, kończyły się fiaskiem.

Nastał czas na programy znajdujące mocne poparcie w naukowych dowodach skuteczności (ang.: evidence based programs). Niestety, do dzisiaj zarówno w licznych publikacjach i doniesieniach zjazdowych, powszechne jest tylko opisywanie programów i uzasadnianie "słuszności" metod i celów, ich zakotwiczenie w głęboko humanitarnych teoriach, czasami odwołanie się do przykładów kazuistycznych, rzadko ewaluacja z prawdziwego zdarzenia.

Idea redukcji szkód

Odnosi się wrażenie, że wykazanie efektywności wielu programów profilaktycznych jest trudne: jasno widać, że nie są one w stanie przeciwstawić się kompleksowi niekorzystnych zjawisk, które powodują, że coraz więcej osób przyjmuje coraz większe ilości coraz bardziej różnorodnych substancji psychoaktywnych. Zazwyczaj kończy się to słabo udokumentowaną konkluzją, że gdyby nie program profilaktyczny, byłoby jeszcze gorzej. W tej sytuacji zauważono, że dużą i bardzo dużą efektywnością cechują się programy redukcji szkód zdrowotnych. Ich cele są poniekąd minimalistyczne, ale za to osiągalne. Efektywność tych celów jest wymierna i nawet przeliczalna na pieniądze.

Początki myślenia w kategoriach redukcji szkód zdrowotnych zaczęły się wkrótce po tym, jak społeczeństwa zaczęły wydawać coraz większe kwoty na leczenie osób uzależnionych. Starania o przyznanie środków finansowych musiały być wsparte dowodami skuteczności leczenia. W tym celu często posługiwano się demagogią, pustosłowiem i manipulowanymi danymi. Znacznie rzadziej naukowymi opracowaniami. A te nieliczne były bezlitosne: skuteczność leczenia osób uzależnionych jest mała. Nawet wyniki badań nad specjalnie dobrze rokującymi populacjami: osób młodych, krótko uzależnionych, posiadających pracę i wsparcie w rodzinie, wykazywały, że skuteczność leczenia mierzona utrzymywaniem abstynencji po roku jest zazwyczaj mniejsza niż 10-15 proc.

Można interpretować, że oferowanie pacjentom terapii, które w 85-90 proc. są nieskuteczne, naraża ich na znaczne ryzyko: przedawkowania narkotyków, zakażenia niesterylnym materiałem, inne szkody zdrowotne, kryminalizację, wypadnięcie z ról społecznych itp. U części osób uzależnionych od opiatów pod koniec lat 60. podjęto inicjatywę leczenia substytucyjnego. Polegało ono na podawaniu osobom uzależnionym metadonu - syntetycznego narkotyku. W ten sposób zaspakajano głód narkotyku, pacjenci nie musieli sobie wstrzykiwać heroiny, bardzo rzadko dochodziło do poważnych przedawkowań narkotyku, zmniejszyła się liczba zachowań kryminalnych i sprzecznych z dobrymi obyczajami, bo chorzy nie musieli zdobywać dużych kwot na narkotyki.

Korzystając z faktu, że pacjenci musieli codziennie przychodzić po metadon, można było systematycznie leczyć ich schorzenia somatyczne i psychiczne oraz podejmować różnego rodzaju oddziaływania rehabilitacyjne i resocjalizacyjne. Pod koniec lat 80-tych, kiedy osoby uzależnione od opiatów stały się jedną z grup o najszybszym rozprzestrzenianiu się zakażeń wirusem HIV i żółtaczki zakaźnej, wszelkiego rodzaju opory przeciwko leczeniu substytucyjnemu znacznie zmalały. Obecnie z programów leczenia substytucyjnego, w którym podawane są: metadon, buprenorfina, kodeina, morfina o przedłużonym działaniu, LAAM, a eksperymentalnie także heroina, korzysta w Europie ok. 300.000 uzależnionych, w Stanach Zjednoczonych ok. 150.000 a w Australii ok. 30.000 osób. W Polsce programy te są trudno dostępne, a w 10 programach (trzy w Warszawie, po jednym w: Starachowicach, Zgorzelcu, Chorzowie, Szczecinie, Lublinie, Krakowie i Poznaniu) może uczestniczyć ok. 700 osób.

Programy te zostały zaakceptowane przez społeczności lokalne i profesjonalistów. W najstarszym programie Instytutu Psychiatrii i Neurologii wykazano, że przez 2 lata abstynencję utrzymuje ponad 30 proc. pacjentów, podczas gdy w programach nastawionych na całkowite utrzymanie abstynencji 1,8 proc. (dane z pracy Godwod-Sikorskiej). Przez 9 lat programu nie zanotowano ani jednego przypadku poważnego przedawkowania narkotyków (a jest to główna przyczyna zgonów w tej grupie pacjentów), na ponad 230 pacjentów zmarła jedna osoba na powikłania AIDS, u innych stwierdzono poprawę ogólnego stanu zdrowia, istotnie zmniejszyło się używanie niedozwolonych substancji psychoaktywnych, donoszono kilka ciąż (u osób aktywnie uzależnionych jest to rzadkością), u żadnego z pacjentów HIV-negatywnych nie stwierdzono serokonwersji, poprawiła się jakość życia.

Programy metadonowe spowodowały rewolucję w myśleniu nie tylko o sposobach leczenia, ale i prewencji. Otóż okazało się, że tak programy lecznicze jak i profilaktyczne, które miały cele maksymalistyczne, są często nieakceptowane przez adresatów ("dobry program, tylko jakoś klienci się nie nadają"). Efektywność programów profilaktycznych nastawionych na utrzymywanie całkowitego braku kontaktu z substancjami psychoaktywnymi jest, przynajmniej w odniesieniu do znacznej części populacji, znikoma. Tak czynniki biologiczne jak i przede wszystkim kulturowe (większa dostępność, akceptacja postaw hedonistycznych kosztem wyrzeczeniowych, ludystyczny charakter współczesnej kultury itp.) powodują, że mimo, iż społeczeństwa łożą coraz większe środki na programy przeciwdziałania narkomanii, coraz więcej osób ma kontakty z substancjami psychoaktywnymi.

W związku z tym, że programy "tradycyjne" mają ograniczoną skuteczność, zaczęto wprowadzać (równolegle, nie - zamiast) profilaktykę opartą na zasadzie redukcji szkód zdrowotnych. Zakłada ona, że dla części osób oferta życia bez kontaktu z narkotykami będzie mało atrakcyjna i osoby te i tak będą przyjmowały substancje psychoaktywne. Godząc się z tym faktem (co nie jest równoznaczne z aprobatą) uznaje się, że nie należy zostawić takich użytkowników bez wiedzy i umiejętności, które zminimalizują ryzyko związane z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych.

I tak np. w niektórych krajach nawet w szkolnych programach harm reduction zaleca się korzystanie ze stałych dealerów, gwarantujących jakość "towaru"; przekazuje się wiedzę o bezpieczniejszych sposobach przyjmowania narkotyków (np. wdychanie zamiast iniekcji), sposobach sterylizacji narzędzi do przetwarzania oraz podawania narkotyków; uczy się rozróżniania substancji relatywnie bezpiecznych od posiadających znaczą toksyczność (np. ecstazy od PMA), informuje się o zmniejszających ryzyko powikłań sposobach zachowywania się w przypadku przyjęcia niektórych substancji itp. Oprócz warstwy informacyjnej (wykłady, dyskusje, broszurki, popularne opracowania) programy te zakładają również dostęp lub wręcz rozdawanie strzykawek, materiałów do sterylizacji prezerwatyw, odczynników chemicznych.

Programy redukcji szkód zdrowotnych, szczególnie te bardziej radykalne i do tego adresowane np. do młodzieży szkolnej, czasami początkowo szokują, budzą opór, niechęć, protesty, podnosi się, że być może "uczą narkomanii", stwarzają atmosferę aprobaty dla narkotyków. Jednak są one cennym uzupełnieniem programów nastawionych na całkowitą abstynencję od substancji psychoaktywnych. Choć są one minimalistyczne, wykazano ich wielką skuteczność w zapobieganiu najcięższym powikłaniom przyjmowania narkotyków. Obserwując ich wprowadzanie w Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej można potwierdzić znane powiedzenie, że "historia uczy, że historia niczego nie uczy".

Wprowadzanie programów metadonowych niemal we wszystkich krajach spotykało się z oporami. Akceptację uzyskiwały dopiero, gdy poniekąd było już za późno, tzn. gdy śmierć z przedawkowania zebrała swoje żniwo, a ta część populacji, która przeżyła była w znacznym odsetku zarażona wirusem HIV i żółtaczki. Kierownik jednego z programów metadonowych opowiadał, że do programu leczenia substytucyjnego zakwalifikował 120 pacjentów, ale rozpoczęcie programu przedłużało się. Gdy po 3 latach zaprosił te osoby, 1 z nich już nie żyła. W jakimś sensie są to ofiary zbyt opieszałych decyzji administracyjnych.

To samo dotyczy programów profilaktycznych adresowanych do osób nieuzależnionych: być może szybsze ich wprowadzenie uratowałoby wiele istnień. Miałem taką refleksję, gdy ratowałem ciężko zatrutego ucznia, który chciał spróbować amfetaminy i od przygodnego sprzedawcy kupił biały proszek, który okazał się środkiem wybielającym używanym do prania. Może, gdyby w szkole dowiedział się, że narkotyków nie należy kupować u przygodnych dealerów... Może gdyby polscy dyskotekowi użytkownicy ecstazy mieli dostęp do zalecanych w krajach zachodnich prostych zestawów do rozróżniania ecstazy od PMA, Polska nie miałaby więcej zgonów z tego powodu niż cała reszta Europy...


Artykuł opublikowano w miesięczniku "Remedium".
Zobacz także: artykuły polemiczne dra Krzysztofa Wojcieszka pt. "Jaka formuła" oraz prof. Zbigniewa Gasia "Programy redukcji szkód a profilaktyka uzależnień.