Joanna Cielecka-Kuszyk

Przemoc może zdarzać się wszędzie, w każdym środowisku, niezależnie od czynników ekonomicznych, społecznych czy religijnych. Nie stanowi ona już tylko problemu etycznego, rozwiązywanego wewnątrz samej rodziny przez opiekunów dziecka i zależnym od ich woli, stopnia edukacji czy metod wychowawczych. Stała się zjawiskiem społecznym, rozpatrywanym na płaszczyźnie psychologicznej, medycznej i prawnej. Zawód lekarza, który umożliwia kontaktowanie się z ludźmi także w ich własnym środowisku pozwala na bardziej wnikliwą ocenę sytuacji dziecka: zdrowotnej, bytowej, funkcjonowania w rodzinie i ryzyka wystąpienia przemocy.

Z medycznego punktu widzenia krzywdzenie dziecka jest szerokim pojęciem, obejmującym krzywdzenie fizyczne, emocjonalne, seksualne, a nawet instytucjonalne. Maltretowanie dziecka, ujęte w międzynarodowej klasyfikacji chorób (ICD) jako T74, stosowane jest nie tylko dla określenia wyżej wymienionych form krzywdzenia, ale i zaniedbywania dziecka. Rozróżnia się następujące rodzaje zaniedbywania:

• medyczne - brak przestrzegania zaleceń lekarzy, np. obowiązkowego kalendarza szczepień ochronnych;
  
• żywnościowe - nieprawidłowe odżywianie dziecka;
  
• pozostawianie dziecka bez opieki - narażenie go na niebezpieczeństwa z zewnątrz, agresję ze strony innych osób;
  
• opuszczenie dziecka - nie tyko porzucenie go, ale także brak zainteresowania ze strony jednego z rodziców, np. po rozwodzie;
  
• brak wystarczającej wiedzy i umiejętności zajmowania się dzieckiem.

Polskie badania epidemiologiczne dotyczące maltretowania dzieci są niepełne i odbiegają od statystyk innych krajów europejskich. Dzieje się tak głównie z powodu znikomej liczby zgłaszanych przypadków, niedoskonałego systemu interwencyjnego, a także nieużywania przez lekarzy rozpoznania T74 w międzynarodowej statystycznej klasyfikacji chorób. Pomniejsza to rzeczywiste rozmiary zjawiska maltretowania dzieci i wpływa na brak wiarygodności opracowań statystycznych. Zmniejsza się tym samym możliwość zgłaszania przypadków krzywdzenia dzieci do odpowiednich służb społecznych, w tym prokuratury, policji, sądu rodzinnego i instytucji pozarządowych, a - w konsekwencji - szansę na przerwanie cyklu przemocy wobec dzieci. Dlatego też konieczne jest stworzenie wielodyscyplinarnej płaszczyzny porozumienia i wsparcia w trudnych przypadkach rozpoznania zespołu maltretowania dziecka.

Rola lekarza w tej dziedzinie obejmuje działanie profilaktyczne, diagnostyczne i interwencyjne. Przeciwdziałanie krzywdzeniu dzieci powinno nastąpić już w czasie trwania ciąży i polegać na rozpowszechnianiu wiedzy dotyczącej optymalnych warunków dla rozwoju dziecka oraz na zapobieganiu chemicznym uzależnieniom. Niezwykle ważna jest opieka medyczna w pierwszym roku dziecka, ponieważ w tym okresie najszybciej się ono rozwija i jest najbardziej narażone na urazy. Nie zawsze są to urazy zamierzone. Często opiekunowie nie zdają sobie sprawy, że samo potrząsanie niemowlęciem jest bardzo niebezpieczne i może spowodować trwałe uszkodzenie mózgu, rdzenia kręgowego i narządu wzroku. Ujawnia się to czasami dopiero w wieku przedszkolnym w postaci łagodnego opóźnienia umysłowego i niedowidzenia.

Znajomość czynników ryzyka występowania przemocy pozwala zapobiec wystąpieniu zespołu maltretowania dziecka. Na zjawisko to narażone są dzieci wzrastające nie tylko w rodzinach dysfunkcyjnych, w trudnych warunkach bytowych i społecznych, w rodzinach alkoholików, ale także te z rodzin niepełnych, dzieci sprawiające trudności wychowawcze, z wadami wrodzonymi i przewlekle chore. Sprawcy często mają poczucie winy, odczuwają wstyd, czasami nie są w stanie zapanować nad swoją agresją i nie umieją inaczej postępować. Większość z nich ma podobne doświadczenia z własnego dzieciństwa i nie potrafi w inny sposób radzić sobie z wysokim poziomem stresu w relacjach rodzinnych. Ich dzieci powinny być objęte szczególną opieką pediatryczną, umożliwiającą szybką interwencję w przypadku zagrożenia.

Ze względu na fakt, że 40% dzieci krzywdzonych to niemowlęta i małe dzieci poniżej 5 roku życia, lekarz pediatra powinien być szczególnie uczulony na wszelkie sygnały dotyczące przemocy w rodzinie. W trakcie rutynowego badania istnieje okazja do całkowitego rozebrania dziecka, zaobserwowania zmian pourazowych i opisania ich. Zadaniem lekarza jest odróżnienie zmian spowodowanych urazami zamierzonymi od przypadkowych. Badanie bezpośrednie uzupełniają: dokładne zebranie wywiadu i porównanie okoliczności wypadku ze stanem fizycznym dziecka, ocena jego rozwoju w kontekście wersji urazu podawanej przez opiekunów. Bardzo ważną wskazówką jest niewspółmierność między powodem zgłoszenia się do lekarza a stanem klinicznym dziecka. W takich wypadkach rodzice z reguły przedstawiają przyczynę mniej poważną niż objawy urazowe. Często podają niejasne przyczyny, zmieniają wersje wypadku, twierdzą, że dziecko samo zadało sobie uraz lub zrobiło to rodzeństwo. Z reguły istnieje długi okres pomiędzy zgłoszeniem się do lekarza a początkiem zaburzeń. Ważną wskazówką jest też fakt szybkiego powrotu do zdrowia w momencie odseparowania dziecka od rodziców, a nawrót choroby po jego powrocie do dawnych warunków życia ze sprawcami przemocy.

Liczne badania wykazały, że krzywdzenie dzieci nie jest jednorazowym epizodem w życiu rodziny, lecz powtarzającymi się, długotrwałymi, zamierzonymi urazami. W większości przypadków szybkie postawienie diagnozy nie jest możliwe. Często najważniejsze informacje znajdują się we wcześniejszej dokumentacji medycznej ze szpitala lub poradni, nawet w krótkich opisach dotyczących pierwszych miesięcy dziecka, powtarzających się tzw. przypadkowych urazach (wypadnięcia z łóżeczka, oparzenia w czasie kąpieli), czy też niezgłaszania się w wyznaczonym terminie na szczepienia. Dotarcie do dokumentacji pozostałych dzieci w rodzinie umożliwia porównanie danych i często okazuje się, że podobne urazy i choroby zdarzały się u nich w tym samym okresie rozwojowym.

Leczenie zespołu maltretowania jest trudne, kosztowne, wymaga wdrożenia wysoko specjalistycznych procedur medycznych. Pomimo tego skutki krzywdzenia dziecka pozostają na długie lata w sferze fizycznej, psychicznej, a 30% osób krzywdzonych w dzieciństwie powtarza te same zachowania w stosunku do swoich dzieci. Pamiętajmy również, że 70% dzieci po 3 latach krzywdzenia wykazuje opóźnienie rozwoju psychoruchowego. Działania interwencyjne powinny być wdrożone w chwili podejrzenia krzywdzenia fizycznego, nawet jeżeli stan dziecka nie jest ciężki. Lekarz może skierować pacjenta do szpitala w celu dalszej obserwacji, zapewnienia bezpieczeństwa i postawienia końcowej diagnozy. Aby ułatwić rozpoznanie i zorganizowanie ochrony krzywdzonemu dziecku, każdy lekarz rejonowy powinien dysponować możliwością kontaktowania się z zespołem ludzi zapewniających opiekę nad dzieckiem i rodziną na danym terenie.


Autorka jest doktorem nauk medycznych, specjalistą pediatrą i patologiem. Pracuje w Centrum Zdrowia Dziecka.
E-mail: Adres poczty elektronicznej jest chroniony przed robotami spamującymi. W przeglądarce musi być włączona obsługa JavaScript, żeby go zobaczyć.