Portal psychologiczny: Instytut Psychologii Zdrowia

Zaburzenia osobowości

 

      Rozpoznawanie i wyjaśnianie zaburzeń osobowości to jedno z bardziej intrygujących i zagadnień w historii psychiatrii i psychologii klinicznej. Rozważania na temat osobowości w przeszłości  prowadzone były często przy pomocy takich terminów jak „temperament” i „charakter”. Temperament, na ogół był rozumiany jako biologiczne zakorzenione dyspozycje jednostki, które tworzą źródła energii i dynamiki jednostki oraz kolorystyki jej nastrojów. Charakter, natomiast wskazywał na te właściwości osobiste, które reprezentują nastawienie jednostki wobec wartości i obyczajów społecznych.

      Historia poznawania osobowości i jej zaburzeń z perspektywy temperamentu obejmowała próby konstruowania różnych typologii opartych na odniesieniach do biologicznej konstrukcji człowieka. Zaczęło się to od greckiej doktryny 4 humorów ucieleśniających ziemią, wodę, ogień i powietrze w postaci żółtej i czarnej żółci, krwi i flegmy. Hipokrates twierdził, że wszystkie choroby wywodzą się z nadmiaru tych humorów lub z braku równowagi między nimi oraz że prowadzi to ukształtowania się temperamentu cholerycznego, melancholijnego, sangwinicznego lub flegmatycznego. W ten sposób stworzył fundamenty do tego nurtu myślenia o zaburzeniach osobowości, który wskazuje na ekstremalność nasilenia podstawowych elementów osobowości lub brak ich zrównoważenia jako podstawowe przyczyn jej zaburzeń.

       25 wieków później Ernst Kretschmer skonstruował typologię temperamentów opierając się na różnicach w konstytucji i konstrukcji ciała, wyróżnił 4 typy – korpulentnego pyknika, muskularnego atletyka, szczupłego i kruchego astenika oraz dysplastyka, stanowiącego mieszaninę poprzednich typów. Następnie każdemu z nich przypisał tendencję do tworzenia się specyficznych rodzajów zaburzeń - u pyknika mogły się rozwinąć zaburzenia maniakalno-depresyjne, u atletyka paranoja a u astenika schizofrenia. Kretschmer był jednym z pierwszych badaczy, który podkreślał ciągłość przekształcania się typu temperamentalnego czy osobowościowego, z form normalnych do skrajnie patologicznych.

       We współczesnej wersji nurt  rozważań temperamentalnych analizuje związki między neurobiologicznym predyspozycjami stylów osobowości a różnymi systemami neuroprzekaźników. Cloninger twierdzi, że tendencja do poszukiwania nowych bodźców związana jest z obniżoną aktywnością systemu dopaminergicznego, tendencja do unikania szkód i cierpień wiąże się z wysokim poziomem wydzielania serotoniny a duża zależność od nagród z niską aktywnością systemu noradrenergicznego. W ten sposób np. można zaburzeniami neuroprzewodnictwa wyjaśniać funkcjonowanie osoby z antysocjalnym zaburzeniem osobowość, które są spostrzegane jako pozbawione lęku i poszukujące wrażeń oraz w niewielkim stopniu unikające szkód i nie reagujące na kary jako bodźce awersyjne.

        Rozważania nad strukturą i zaburzeniami charakteru, stały się od początku XX wieku domeną twórczości psychoanalitycznej, którą podzielić można na trzy okresy – koncentracji na id, na ego oraz na relacjach z obiektami. Zainteresowania Freuda koncentrowały się przede wszystkim na  odkrywaniu funkcji id i konsekwencji sił popędowych oraz ich transformacjach w kolejnych fazach rozwoju psychoseksualnego. Dopiero w 1932 roku zaproponował typologię charakteru zbudowaną na odróżnianiu trzech podstawowych elementów struktury intrapsychicznej – id , ego i superego. Erotyczny typ charakteru był zdominowany przez impulsy id, narcystyczny typ zdominowany przez ego i kompulsywny miał być regulowany przez superego.

       Szczególnie istotną rolę w psychoanalitycznym myśleniu o charakterze odegrał Wilhelm Reich, którego zdaniem podstawową funkcja charakteru była samoobrona przez zagrożeniami świata intrapsychicznego i zewnętrznego. Charakter to zbroja uformowana w dzieciństwie, utrwalona w zmaganiach konfliktowych sił psychicznych oraz zapisana zarówno w psychice jak i w systemie napięć mięśniowych i szkieletowych. Powstające w wyniku zafiksowania się na wczesnych fazach rozwojowych zaburzenia oznaczały wyłanianie się sztywnych typów charakteru oralnego i analnego, uzyskujących dominację nad całą osobowością. Charakter oralny w formie patologicznej mógł się przekształcać w orientację sadystyczną lub zależnościową, w zależności od tego czy fiksacja na ssaniu piersi matki tworzyła tendencję do gryzienia innych czy „przysysania się”. Charakter analny kształtuje się w zmaganiach dziecka związanych ze spełnianiem oczekiwań rodziców dotyczących kontroli wydalania i mięśni zwierających. Zdaniem Reicha, jeżeli fiksacja zakorzeniona była w fazie analnego wydalania tworzyła się tendencja do podejrzliwości i megalomanii, jeżeli trudności dziecka koncentrowały się na nieco późniejszej fazie analnego zatrzymywania, powstawała w osobowości tendencja do skąpstwa, uporu i pedantycznego porządku oraz podporządkowywania się poleceniom i normom.

        Karen Horney wyróżniła trzy zaburzone typy charakteru cechujące się nadmiarowością w uległym i rezygnującym z autonomii podążaniu DO ludzi; agresywnym i ekspansywnym skierowaniu się PRZECIW ludziom oraz pełnym rezygnacji i wyłączenia odsuwaniu się OD ludzi.

Nowoczesne psychodynamiczne teorie relacji z obiektami mają charakter interpersonalno-poznawczy. Relacje z najważniejszymi dla człowieka osobami z dzieciństwa są trwale reprezentowane w strukturach umysłu i tworzą często sztywne modele lub prototypy współżycia z ludźmi na całe życie. Zaburzenia i patologiczne formy relacji z rodzicami, doświadczenie zranienia, odrzucenia i manipulacji, mogą zostawiać w psychice ślady zaburzające całe funkcjonowanie osobowości. Otto Kernberg, wybitny znawca zaburzeń osobowości, przedstawił koncepcję trzech poziomów zaburzonej organizacji strukturalnej osobowości, związanych ze specyfiką tych reprezentacji i stopniem spójności tej organizacji – poziomu psychotycznego, poziomu pogranicza oraz poziomu neurotycznego.

       Na poziomie neurotycznym reprezentacje obiektów interpersonalnych są wyraźnie ukształtowane ale zawierają ogniska poczucia winy, wstydu, gniewu, smutku i lęku, w szczególności związanego ze sferą intymności seksualnej. Zdaniem Kernberga osobowość pograniczna (borderline) funkcjonuje pomiędzy nerwicami a psychozami. Związana jest z rozszczepieniem reprezentacji obiektów rodzicielskich, co powoduje ekstremalne formy stanów emocjonalnych, przekonań i zachowań. Ludzie i sytuacje jawią się jako wyłącznie dobre lub całkowicie złe, ludzie są aniołami lub diabłami, nastawienia wobec innych i samego siebie mogą wahać się od fascynacji i miłości do nienawiści i odrzucenia. Osoby z tym typem zaburzeń osobowości mają powązne kłopoty w relacjach interpersonalnych i często przejawiają różne formy patologii seksualnej.

         Na poziomie psychotycznym zaburzenia osobowości związane są z jej rozpadem i dezintegracją, nieadekwatną agresją i zatarciem granic między rzeczywistością i iluzją.

      Jeszcze inny nurt analizowania zaburzeń osobowości zapoczątkowany został na początku XIX wieku, w którym pojawiły się takie pojęcia jak „moralne pomieszanie zmysłów”, obłęd moralny” a następnie „psychopatia” i socjopatia”. Różni autorzy opisywali i próbowali wyjaśniać dość częsty fenomen drastycznego łamania  uznawanych społecznie zasad życia społecznego i wartości, w postaci czynów przestępczych i niemoralnych. Sprawcy tych czynów wydawali się oporni nie tylko wobec wpływu norm społecznych i nakazów moralnych lub religijnych ale także nie działały na nich surowe sankcje karne.

     Często ich postępowanie było tak drastycznie odmienne od tego co uznawano za pożądane i normalne, że wydawało się zasadne przypisywanie im patologicznie odmiennej konstrukcji psychicznej co nazywane „bywało nieprawidłową strukturą osobowości”. Zdaniem Clecleya, wybitnego specjalisty w tym zakresie, kryteria psychopatycznej osobowości obejmują; trwałą niezdolność do związków uczuciowych z ludźmi, brak poczucia winy, wstydu i odpowiedzialności, nieumiejętność odraczania satysfakcji i planowania odległych celów oraz przewidywania konsekwencji własnych czynów, brak wglądu i zacieranie się granic miedzy prawdą a kłamstwem, brak lęku i autodestrukcyjny wzorzec życia.

      Potępienie i domaganie się surowych kar wobec tych osób było oparte o przekonanie że są oni sprawcami cierpień innych ludzi ale że sami cierpień nie doznają. Utrudniało to traktowanie ich jak pacjentów , tym bardziej, że dominowało przekonanie o nieskuteczności oddziaływań psychologicznych czy socjalizacyjnych. Zakladano, ze przyczyny ich postępowania związane są z defektami organicznymi a podejmowane wobec nich interwencje bywały nieraz drastyczne, jak w przypadku bohatera „Lotu nad kukułczym gniazdem”.

Współcześnie termin „psychopata” usuwany jest z profesjonalnych systemów diagnostycznych ale zjawiska i postawy występujące u tego typu osób odnaleźć można w kryteriach diagnostycznych tzw. „antysocjalnych zaburzeń osobowości”.

    Dwa podstawowe systemy diagnostyczne, amerykański DSM IV i europejski ICD 10 różnią się w sposobie traktowania zaburzeń osobowośći. System europejski, zaburzenia osobowości umieszcza na liście zaburzeń psychicznych, wśród wielu innych zaburzeń takich jak zaburzenia nastroju, schizofrenia, zaburzenia nerwicowe, upośledzenia umysłowe.

     W systemie amerykańskim zaburzenia osobowości są wyłączone z listy zaburzeń klinicznych i tworzą równoległy układ odniesienia dla tych zaburzeń, tzn. że każde z zaburzeń klinicznych powinno być rozpatrywane w kontekście specyfiki zaburzonej osobowości, która może być odmienna u różnych pacjentów. Pozwala to na bardziej wnikliwe rozpoznanie natury zaburzonego funkcjonowania ponieważ zaburzone funkcjonowanie osobowości tworzy całościowe środowisko psychologiczne w którym rozwijają się specyficzne syndromy zaburzeń. Tak więc zaburzenia lękowe czy depresyjne mogą przybierać różnorodne formy i funkcje w zależności od tego jaka jest specyfika zaburzonej osobowości poszczególnych pacjentów.

    System klasyfikacji zaburzeń osobowości opisany w DSM IV zbudowany został w oparciu o interesującą analizę funkcjonowania osobowości opracowaną przez Theodora Millona. Jego analizy dotyczące kształtowania się zaburzonych wzorców osobowości uważam za jedną z najciekawszych prób konstruowania psychologicznej wiedzy na temat psychopatologii. Już w latach sześćdziesiątych był zdecydowanym przeciwnikiem archaicznego traktowania wszystkich zaburzeń psychicznych jako chorób, które „zaatakowały psychikę”, jako wytworów zewnętrznych czynników, które wtargnęły do psychiki.

       Kluczowym problemem w rozumieniu zaburzeń i zdrowia zdaniem Millona jest ogólna zdolność pacjenta do radzenia sobie ze stresem życia, wynikająca z kształtu jego osobowości. Tą podstawową funkcję osobowości można wiec porównać do funkcji systemu immunologicznego w utrzymywaniu zdrowia somatycznego i pokonywaniu różnych zagrożeń biologicznych.

      Podstawowy wzorzec osobowości określa więc styl i jakość radzenia sobie człowieka z wyzwaniami życia. Normalność i patologia są względnymi pojęciami i tworzą kontinuum. O normalnym i zdrowym wzorcu osobowości możemy wnioskować, gdy jednostka przejawia zdolność do efektywnego i elastycznego radzenia sobie w swoim środowisku, gdy jej sposoby myślenia, zachowania i doświadczania przyczyniają się do osobistej satysfakcji.

O zaburzonych wzorcach osobowość możemy mówić wtedy gdy są spełniane trzy kryteria;

  •  sztywność adaptacyjna polegająca na uporczywym używaniu ograniczonego repertuaru tych samych schematów do radzenia sobie z różnorodnymi sytuacjami i problemami,
  •  destrukcyjność schematów osobistych, które uporczywie powtarzane same tworzą problemy i szkody dla jednostki
  •  chwiejna równowaga to znaczy brak odporności na stres i podatność na destabilizację sposobów radzenia sobie.

 

Millon wyróżnił osiem podstawowych wzorców osobowości czyli strategii radzenia sobie określających dominując sposoby osiągania pozytywnych wzmocnień czyli nagród, przyjemności lub satysfakcji życiowych oraz unikania negatywnych wzmocnień. Każdy z tych wzorców może tworzyć podstawę zarówno do zdrowego funkcjonowania osobowości jak i do patologicznych zaburzeń osobowości, ponieważ poważne stany psychopatologii są zniekształconymi formami indywidualnego stylu osobowościowego.

Konstrukcja tej klasyfikacji opiera się na rozróżnieniu gdzie człowiek poszukuje wzmocnień (w sobie czy wśród innych ludzi) oraz jak postępuje by je zdobyć (aktywnie czy pasywnie). Styl poszukiwania wzmocnień i osobowościowe strategie radzenia sobie kształtują się  w procesie dojrzewania psychobiologicznego, w trakcie 3 faz rozwojowych nazwanych przez Erika Eriksona fazami sensorycznej więzi, sensomotorycznej autonomii i wewnątrzkorowej inicjatywy. Specyfika interakcji czynników biologicznych i wpływów wychowawczych tworzy podstawowe wzorce osobowości. Deficyty, nadużycia i nieprawidłowości środowiska wychowawczego w tych okresach tworzą dysfunkcjonalność i zaburzenia tych wzorców .

  • Ø Pacjenci, którzy poszukują wzmocnień przede wszystkim w samych sobie, są określani jako niezależni. Strategia aktywnej-niezależności obejmuje nieufność wobec innych i pragnienie utrzymywania własnej autonomii, co tworzy uporczywe dążenie do władzy i dominacji oraz skłonność do gniewnych reakcji. W patologicznej wersji z tej strategii wyłania się antysocjalne zaburzenie osobowości. Strategia biernej-niezależności koncentruje się wokół nadmiernej koncentracji na własnym Ja, obejmując fantazjowanie i przekonanie o własnej wyższości i atrakcyjności. W patologicznej wersji z tej strategii wyłania się narcystyczne zaburzenie osobowości.
  • Ø Pacjenci, którzy poszukują wzmocnień przede wszystkim w innych ludziach określani sa jako zależni. Strategia aktywnej-zależności przejawia się w niespokojnym i nieustannym poszukiwaniu stymulacji i kontaktów z innymi oraz społecznej aprobaty i podziwu. Towarzyskie i kapryśne zachowanie tworzy pozory niezależności ale w rzeczywistości pokrywa lęk przed autonomią i samotnością. W patologicznej wersji z tej strategii wyłania się z tego histrioniczne (histeryczne) zaburzenie osobowości.
  • Ø Strategia pasywnej-zależności koncentruje się na poszukiwaniu związków z ludźmi, dającymi oparcie, bezpieczeństwo i przewodnictwo oraz obejmuje gotowość do podporządkowania się i uległości. W patologicznej wersji z tej strategii wyłania się zaburzenie osobowości zależnej.
  • Ø Pacjenci, którzy sa niepewni i niezdecydowani gdzie poszukiwać wzmocnień, w sobie czy w innych, są określani jako ambiwalentni. Strategia aktywnej-ambiwalencji obejmuje dynamiczne i konfliktowe przejawy niezdolności do rozstrzygania dylematu między zależnością i niezależnością, konformizmem a negatywizmem oraz tendencję do awanturowania się, złoszczenia a następnie do poczucia winy i wstydu. W patologicznej wersji z tej strategii wyłania się negatywistyczne zaburzenie osobowości (osobowość wybuchowa i bierno-agresywna).
  • Ø Strategia pasywnej-ambiwalencji jest oparta na połączeniu nieufności i wrogości wobec innych oraz obawy przed dezaprobatą społeczną i odrzuceniem. Rozwiązywanie tego konfliktu pacjent dokonuje się poprzez represjonowanie swej urazy, zewnętrznie nadmiernie się przystosowuje do wymogów ale za fasadą poprawności i powściągliwości kryją się burzliwe i wrogie emocje. W patologicznej wersji z tej strategii wyłania się obsesyjno-kompulsywne zaburzenie osobowości.
  • Ø Pacjenci u których, w odróżnieniu od pozostałych, można zaobserwować brak zdolności do poszukiwania wzmocnień ani w sobie ani u innych, którzy nie dążą do uzyskiwania przyjemności lub unikania kar, są określani jako odłączeni.
  • Ø Strategia pasywnego odłączenia charakteryzuje się obojętnością społeczną, potrzeby emocjonalne są zminimalizowane a jednostka funkcjonuje jako bierny obserwator odizolowany od nagród i uczuć oraz od niebezpieczeństw związanych z kontaktami interpersonalnymi. W patologicznej wersji z tej strategii wyłania się schizoidalne zaburzenie osobowości.
  • Ø Strategia aktywnego odłączania wyrażą intensywny brak zaufania do innych i stałą czujność by impulsy i potrzeby nie spowodowały powtórnie bólu zranienia i straty. Wycofywanie się, negowanie pragnień, podejrzliwość i utrzymywanie dystansu są konicznymi formami samoobrony. W patologicznej wersji z tej strategii wyłania się unikowe zaburzenie osobowości.

Zdaniem Millona powyższe zaburzenia osobowości czasem przekształcają się w jeszcze bardziej patologiczne formy. Zaburzenie osobowości borderline (pograniczne) może wyłonić się z zaburzeń osobowości typu histrionicznego, zależnego lub negatywistycznego.

Paranoidalne zaburzenia osobowości mogą powstawać z przekształceń zaburzeń osobowości typu kompulsywnego, narcystycznego lub antysocjalnego.           

Jakie uniwersalne zjawiska i procesy wskazują na zaburzenie funkcjonowania osobowości człowieka ?

  • Ø utrwalona i chronicznie ujawniająca się dysfunkcjonalność regulowania relacji intrapersonalnych i interpersonalnych, obejmująca między innymi problemy dotyczące stosunku do samego siebie i tożsamości oraz kontaktów z innymi ludźmi
  • Ø utrwalone zaburzenia i deficyty regulacji emocjonalnej i radzenia sobie ze stresem
  • Ø konfliktowe lub rozszczepione relacje między różnymi aspektami JA powodujące dezintegrację strukturalną osobowości
  • Ø obecność utrwalonych, sztywnych i destrukcyjnych schematów kontrolujących procesy umysłowe, emocjonalne i percepcyjne oraz zachowania.

 

Zjawiska te występują we różnych odmianach zaburzeń osobowości i powodują;

  • Ø obniżoną zdolność do utrzymywania satysfakcjonujących i konstruktywnych relacji z otoczeniem
  • Ø obniżoną zdolność adaptacji do zmieniających się lub trudnych okoliczności życiowych oraz do dokonywania wyborów postępowania
  • Ø chroniczne lub nadmierne doświadczanie przykrych stanów emocjonalnych generowanych przez ślady minionych wydarzeń i relacji
  • Ø chroniczne deficyty poczucia satysfakcji, wartości i znaczenia własnego życia

 

          Przez dziesięciolecia przewijał się dylemat, czy zaburzenia osobowości należy traktować jako specyficzne choroby lub zaburzenia emocjonalne czy jako wskazanie na specyfikę zaburzonego funkcjonowania całego środowiska psychologicznego u konkretnego pacjenta, które tworzy kontekst dla poszczególnych zaburzeń. Wydaje się, że przyjęcie tej drugiej wersji jest bardziej pomocne w rozumieniu naszych pacjentów i poszukiwaniu skutecznych form pomocy psychoterapeutycznej. Nie ulega bowiem wątpliwości, że masywne zaburzenia organizacji całej osobowości tworzące środowisko w których pojawiają się specyficzne problemy związane z lękiem, smutkiem, destrukcją i cierpieniem pacjentów, nie tylko utrudniają oddziaływania skierowane bezpośrednio na rozwiązywanie tych problemow ale same w sobie tworzą wyzwania terapeutyczne.

   Wszędzie tam, gdzie psychoterapeuci dysponują odpowiednimi kompetencjami i odpowiednią ilością czasu a pacjenci gotowością i potrzebą, skierowanie procesu psychoterapii na optymalizację funkcjonowania całego stylu osobowościowego może być wartościowe. Metodą terapeutyczna stosowaną do leczenia pacjentów  z zaburzeniami osobowości powinna być psychoterapia – czasem wspierana oddziaływaniami socjoterapeutycznymi lub farmakoterapeutycznymi.

Podzielam pogląd, iż większość syndromów klinicznych o średnim i wysokim nasileniu występuje w kontekście zaburzonego funkcjonowania osobowości, co powinno być uwzględniane w procesie terapii prowadzonej w instytucjach psychiatrycznych.

 

 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI – PERSPEKTYWA PSYCHOLOGII  I PSYCHOTERAPII  HUMANISTYCZNEJ I EGZYSTENCJALNEJ

 

Poszukiwanie współcześnie żywotnych i inspirujących idei wywodzących się z nurtu humanistyczno-egzystencjalnego które mogą być wykorzystane dla analizy w/w zjawisk moim zdaniem warto prowadzić szczególnie na trzech obszarach;

            a) koncepcji wywodzących się z twórczości C.Rogersa , podkreślających rolę osobistych relacji interpersonalnych ze znaczącymi osobami w procesie kształtowania osobowości, powstawania patologicznych form jej organizacji oraz uzdrawiającego wpływu relacji terapeutycznej spełniającej określone warunki.

b) nurtu pracy skoncentrowanej na transformacji procesu doświadczania i świadomości oraz form kontaktu z samym sobą i otoczeniem społecznym, wywodzącego się z twórczości F.Perlsa i innych przedstawicieli terapii Gestalt

c) koncepcji fenomenologiczno-egzystencjalnych zawartych m.inn. w twórczości Rollo Maya, Jamesa Bugentala i Irvina Yaloma, które wprawdzie nie stworzyły formalnego systemu terapii egzystencjalnej ale koncentrowały uwagę terapeutów o różnych orientacjach na fundamentalne dla ludzkiego życia postawy i problemy egzystencjalne. Można tu również wskazać terapeutów narracyjnych sięgających do humanistycznych kontekstów w których występują osobiste opowieści, z którymi się utożsamiamy

 

PODEJŚCIE SKONCENTROWANE NA OSOBIE

Z całości dzieła Carla Rogersa, który w reprezentatywnych badaniach opinii tysięcy amerykańskich psychoterapeutów przeprowadzanych w latach 1986 i 2006 został uznany za osobę która wywarła największy wpływ na współczesną psychoterapię, pragnę wybrać tylko kilka koncepcji, które wydają się szczególnie istotne dla tematu tego wykładu;

a) Kształtowanie się i rozwój osobowości jest wypadkową dwu procesów i dynamizmów. Jeden to dążenie do samorealizacji czyli wrodzona tendencja organizmu do urzeczywistniania i doskonalenia tych zdolności które służą podtrzymywaniu zdrowego funkcjonowania i rozwoju osoby. Realizacja tego dążenia opiera się na organizmicznym procesie wartościowania, który pozwala pozytywnie oceniać doświadczenia które są podtrzymujące lub rozwijające a negatywnie oceniać te, które mogłyby przeszkadzać nam w rozwoju. Drugi to proces wzajemnych relacji i wpływów między jednostka a znaczącymi dla niej osobami, który szczególnie we wczesnych okresach życia może zawierać treści i formy decydujące o kształcie osobowości.

b) Powstawanie zaburzeń i patologicznych form organizacji osobowości jest związane z takim postawami i zachowaniami rodziców, które tworzą destrukcyjne warunki otrzymywania lub ubiegania się przez o ich miłość i akceptację. Dziecko uwewnętrzniając te warunki zaczyna spostrzegać swoje doświadczenia selektywnie, zniekształcać je lub im zaprzeczać jeżeli tworzą kolizję z tym warunkami. Produktem tego procesu staje się niespójny i zdezintegrowany obraz własnej osoby, który utrwala rozdźwięk między JA a osobistymi doświadczeniami. Doswiadczenia osobiste rozpoznawane jako niezgodne z JA są odbierane jako zagrażające co jest źródłem chronicznego niepokoju, aktywizującego mechanizmy obronne, powodujące kolejne zniekształcanie doświadczeń. Przy wysokim poziomie niezgodności między JA a doświadczeniem trudności życiowe i stres mogą doprowadzić do dezintegracji osobowości.

c) Wprawdzie Rogers koncentrował się najczęściej na uwewnętrznieniu warunków uzyskiwania miłości i akceptacji rodzicielskiej ale ten sam kierunek analizy pokazuje, że jeszcze ważniejszym i bardziej destrukcyjnym procesem zaburzania osobowości bywa uwewnętrznianie warunków przetrwania dziecka wychowywanego w destrukcyjnych i traumatycznych relacjach z rodzicami lub opiekunami.  Ślady tych relacji i związanych z nimi bolesnych doświadczeń wpisują się w strukturę JA, zaburzają organizację całej osobowości oraz blokują jej prawidłowy rozwój.

d) Łagodzenie i uzdrawianie skutków wychowywania się w destrukcyjnych dla rozwoju środowiskach wychowawczych wymaga z tej perspektywy uczestnictwa w bliskiej i osobowej relacji terapeutycznej, która powinna charakteryzować się zbiorem warunków, od których spełnienia zależą efekty terapii. Tworzenie tych warunków jest podstawowym zadaniem terapeuty a skuteczność realizacji tego zadania zależy od takich jego właściwości i umiejętności jak; autentyczność, bezwarunkowa akceptacja i szacunek, empatyczne komunikowanie i niezaborcza życzliwość.  Z tego punktu widzenia jedną z funkcji spełnianych przez terapeutę uczestniczącego w tej relacji może być tzw. korektywne rodzicielstwo integrujące warunki sprzyjające tworzeniu znaczących więzów interpersonalnych z warunkami uzyskiwania przez pacjenta doświadczeń korygujących ślady dysfunkcjonalnych doświadczeń z rodzicami w przeszłości.

 

Tak więc kształtowanie się osobowości i funkcjonowanie osoby, zarówno zdrowe jak i zaburzone, jest zakorzenione w świecie relacji interpersonalnych, zarówno tych realnie przebiegających między osobami jak i ich reprezentacji uwewnętrznionych i zapisanych w schematach osobowości.

PODEJŚCIE SKONCENTROWANE NA EMOCJACH I PROCESACH DOŚWIADCZANIA

Prezentację kolejnych idei wybranych z nurtu tradycji humanistyczno- egzystencjalnej pragnę opierać nie na klasycznych założeniach terapii Gestalt lecz na współczesnych podejściach skoncentrowanych na emocjach i procesach doświadczania, których najbardziej znaczącym reprezentantem jest Leslie Greenberg. Podejścia te wywodzące się wprawdzie z nurtu gestaltowskiego obejmują bardziej rogeriańską niż perlsowską koncepcje relacji terapeutycznej, integrują pracę eksperymentalną z empatyczną wrażliwością, której Perlsowi brakowało oraz tworzą odniesienia do problemów egzystencjalnych. Możemy znaleźć tu m.in. następujące idee;

a) Self (ja) rozumiane jako centrum osobowości jest dynamicznym systemem doświadczania znajdującym się w stanie nieustannej samoorganizacji. Jego zdrowe funkcjonowanie opiera się na integracji przeciwieństw, poszukiwania równowagi między wymogami otoczenia i sytuacji a wewnętrznymi potrzebami i dążeniami.

b) Emocje są podstawą adaptacji. Są źródłem informacji i energii niezbędnej do działania. Pozwalają na rozpoznawanie osobistych priorytetów i ukierunkowują poszukiwanie sensu i znaczenia. Regulacja procesów emocjonalnych odgrywa kluczową rolę w zdrowym funkcjonowaniu i opiera się na zdolności do tolerowania i uświadamiania emocji oraz ich adaptacyjnego wykorzystywania do radzenia sobie ze stresem, zaspokajania potrzeb i osiągania celów osobistych Zdolność do regulowania własnych procesów emocjonalnych wywodzi się w znacznym stopniu z doświadczeń wczesno dziecięcej więzi z odpowiedzialnymi i kompetentnymi rodzicami i opiekunami.

c) W toku ludzkiego życia, szczególnie we wczesnych okresach, kształtują się schematy emocjonalne, które organizują proces doświadczania i ukierunkowują postępowanie. Na ogół nie są bezpośrednio dostępne świadomości i obejmują nuklearny proces emocjonalny oraz elementy

  • percepcyjno-sytuacyjne,
  • cielesno-ekspresyjne,
  • symboliczno-pojęciowe,
  • motywacyjno-behawioralne i relacyjne

Każdy człowiek ma wiele schematów emocjonalnych, które mogą być wzbudzane oddzielnie lub równocześnie. Tworzą one podstawy organizacji Ja (self), które jest złożoną i zmieniającą się kompozycją rozmaitych części lub aspektów, pozostających ze sobą w zróżnicowanych relacjach. Różne aspekty Ja zakorzenione są w poszczególnych schematach emocjonalnych i mogą być rozpoznawane jako wewnętrzne „postacie” lub „głosy”, miedzy którymi mogą występować relacje konfliktu, walki i odrzucania lub wspierania i zabezpieczania. Schematy które uzyskują dominującą rolę w określaniu treści i formie funkcjonowania JA, kształtują procesu emocjonalne i aktywność umysłowa oraz ukierunkowują zachowania.

d) Gdy deficyty zdolności do regulacji emocjonalnej i jej zaburzenia są utrwalone i znaczące, gdy dominującą pozycję uzyskują schematy destrukcyjne oraz gdy miedzy różnymi aspektami Ja występują chroniczne konflikty lub rozszczepienia i izolacja, obserwujemy zaburzenie całej organizacji osobowości. Jednym ze skutków dominacji destrukcyjnych schematów jest ograniczenie zdolności uczenia się i korzystania z bieżących doświadczeń. Innym jest dezorientacja w czasie, ponieważ schematy reaktywują dziecięce sposoby doświadczania i myślenia z przeszłości i tworzą projekcie wizji przyszłości zawierające powtarzanie tego, co kiedyś się wydarzyło.

PODEJŚCIE FENOMENOLOGICZNO-EGZYSTENCJALNE

Przy prezentacji idei wywodzących się z nurtu fenomenologiczno-egzystencjalnego, które moim zdaniem mogą być użyteczne w rozumieniu zaburzeń osobowości należy zwrócić uwagę na ich uniwersalność i na ogół brak specyficznych powiązań z różnymi formami psychopatologii. Z jednej strony odnoszą się one do miejsca i funkcji wartości w życiu ludzi, w powstawaniu i rozwiązywaniu ich problemów. Z drugiej strony związane są one z takimi aspektami naszej egzystencji jak samotność, śmierć, egzystencjalna izolacja czy ulotność znaczenia i sensu naszego życia. Wskazują na fundamentalną rolę świadomości i możliwości wyboru, odpowiedzialności, autentyczności oraz odwagi doświadczania świadomego uczestniczenia w świecie i nieuchronności końca własnego życia.

Nurt egzystencjalny w psychoterapii pokazuje nam, że strach przed śmiercią odgrywa podstawową rolę w naszym wewnętrznym doświadczeniu i już dzieci we wczesnym okresie życia w znaczący sposób mogą być zaabsorbowane śmiercią, a radzenie sobie z obawą przed unicestwieniem należy do ważnych zadań rozwojowych. W celu poradzenia sobie z tymi obawami tworzymy system obronny chroniący nas przed uświadamianiem sobie śmierci. Obrona ta oparta na mechanizmie zaprzeczania kształtuje strukturę osobowości człowieka, a jeżeli źle funkcjonuje, przejawia się to w różnego rodzaju zaburzeniach. Oznacza to, że psychopatologia jest w istotny sposób związana z tym, jak ludzie sobie radzą z nieuchronnością śmierci. Tak więc podstawą solidnego i skutecznego podejścia do psychoterapii powinna być również praca nad świadomością śmierci.

Życie i śmierć są wzajemnie powiązane i mogą istnieć równolegle w świadomości człowieka – śmierć jest w tym znaczeniu częścią życia, a nie tylko jego ostatnim momentem.  Fizyczność śmierci niszczy człowieka, ale idea śmierci i jej kontemplacja w trakcie życia może uratować go przed nicością.  Świadomość i uznanie śmierci może przyczynić się do przejmującego poczucia ważności życia, do radykalnej zmiany perspektywy życiowej.

  Istnieją dwa podstawowe mechanizmy obrony przed świadomością śmierci. Pierwszy, to nie uświadamiane i irracjonalne przekonanie o własnej niezniszczalności i samowystarczalności. Człowiek  uporczywie - i skutecznie - unika świadomości, że jego życie jest ograniczone, i choć na poziomie racjonalnym zdaje sobie sprawę, że  musi ono mieć swój kres, to ma nadzieję, że jego ta reguła nie dotyczy. Drugi mechanizm polega na wierze w istnienie i opiekę wszechmocnej istoty, z którą związek może przynieść ocalenie. Te dwa mechanizmy często występują w powiązaniu – wiara w istnienie wszechmocnej i opiekuńczej istoty pomaga w utrzymywaniu irracjonalnego przekonania o własnej wyjątkowości i niezniszczalności.

Pragnieniu obrony własnej wyjątkowości i samowystarczalności towarzyszy „lęk życia”. Dążeniu do bezpiecznego związania się i stopienia z zewnętrznym i potężnym źródłem wsparcia i ochrony towarzyszy „lęk śmierci”. Między tymi dwoma biegunami oscyluje życie i doświadczanie życia przez człowieka.

Świadomość osobowej śmierci  bywa katalizatorem procesu głębokiej zmiany w pacjencie. Uświadamianie sobie śmierci może być doświadczane się jako „sytuacja graniczna”  istnienia, która uruchamia radykalną zmianę perspektywy życiowej – może również otwierać drogę do poszukiwania fundamentów indywidualnych zaburzeń, ponieważ obecność śmierci wydaje się tworzyć podstawowe źródła lęku.

Lęk przed śmiercią - mimo iż w istotny sposób może wpływać na całe życie i kształtowanie i zaburzenia osobowości - istnieje na najgłębszym poziomie egzystencji, jest głęboko wyparty i rzadko doświadczany w pełnym wymiarze.   Wszyscy doświadczamy lęku przed śmiercią, ale tylko jego nadmierne przejawy oraz  ucieczkowe formy samoobrony przed nim tworzą konflikty i wewnętrzne rozszczepienie oraz zniekształcają nasze doświadczanie życia W takich przypadkach satysfakcja z życia jest odwrotnie proporcjonalna do lęk przed śmiercią.

Uniwersalne wartości humanistyczne, jeżeli zostały uwewnętrznione w procesie socjalizacji i rozwoju stanowią zbiór specyficznych potrzeb i pozytywnych możliwości, których urzeczywistniania nadaje sens i wartość naszemu życiu. Stanowią one również pozytywny układ odniesienia do zmagań z mrocznymi egzystencjalnymi zagrożeniami i wyzwaniami. Ponieważ twórcy nurtu fenomenologiczno-egzystencjalnego nie zajmowali się na ogół szczegółowymi analizami poszczególnych zaburzeń i syndromów klinicznych, ich koncepcje pokazują przede wszystkim podstawowe wyzwania z którymi człowiek powinien się spotkać i stawić im czoło. Rozpoznawanie tych wyzwań i rozwijanie zdolności do ich podejmowania może więc być rozumiane jako uniwersalna metoda przezwyciężania problemów psychopatologicznych.

 

REKOMENDACJE DLA PRAKTYKI

Jakie rekomendacje dla pracy psychoterapeutycznej z osobami u których występują zaburzenia osobowości, wynikają z nurtu humanistyczno - egzystencjalnego ?

a) Idea wiodącą jest tu postulat, by wszelkie rodzaje problemów i zaburzeń były rozważane w kontekście całościowej organizacji funkcjonowania i życia osoby oraz by oddziaływania psychoterapeutyczne były adresowane do całej osoby a nie do wyodrębnionych aspektów jej psychiki. Można więc traktować to jako rekomendacje dla tworzenia całościowego (osobowościowego) układu odniesienia niezbędnego dla rozumienia wszelkich zjawisk psychopatologicznych. Oddzielanie zaburzeń funkcjonowania osobowości od poszczególnych syndromów klinicznych wydaje się więc zabiegiem utrudniającym rozumienie osób szukających pomocy. Wynikające z tego rekomendacje dla terapii maja charakter uniwersalny ale w przypadku klinicznego rozpoznawania zaburzeń osobowości są szczególnie istotne.

b) Zaburzenia osobowości rozumiane z tej perspektywy jawią się jako konsekwencje zaburzenia i zahamowania procesów rozwojowych a w rozpatrywaniu ich genezy podkreślane są różne formy dysfunkcjonalnych relacji ze znaczącymi osobami we wczesnych okresach życia. Postulat dla terapii obejmuje tu rekomendacje dla tworzenia bliskich i osobistych więzi między terapeutą a klientem, których doświadczanie może wprowadzać przemiany zablokowanych tendencji rozwojowych. Rogeriańskie postulaty budowania uzdrawiającej relacji w oparciu o empatyczne rozumienia i komunikowanie terapeuty, akceptację, niezaborczą życzliwość i szacunek dla klienta, nie tylko zostały potwierdzone wynikami empirycznych badań na czynnikami skuteczności psychoterapii ale również zostały powszechnie zaakceptowane przez praktyków różnych podejść w psychoterapii.

c) Dysfunkcjonalność środowisk wychowawczych zaburzająca prawidłowy rozwój osobowości dotyczy w szczególności frustracji podstawowych potrzeb i kształtowania się nieprawidłowych form ich zaspokajania w takich obszarach jak ;

q  bezpieczne  przywiązanie do innych (bezpieczeństwo, stabilność, opieka, akceptacja)

q  autonomia, kompetencja i tożsamość

q  wolność wyrażania ważnych potrzeb i emocji

q  spontaniczność i zabawa

q  konstruktywna samokontrola

Oznacza to, że podstawowym kierunkiem pracy psychoterapeutycznej z osobami których osobowość jest zaburzona powinno być rozwijanie zdolności do konstruktywnego i satysfakcjonującego zaspokajania tych potrzeb.

d) Podstawowym źródłem zasobów na którym powinny bazować wszelkie próby uzdrawiania zaburzonego funkcjonowania są wewnętrzne dynamizmy i tendencje do rozwoju i samorealizacji. Praca terapeutyczna powinna się koncentrować na rozwijaniu zdolności klienta do kontaktowania się z tymi wewnętrznymi zasobami i do rozwijania dojrzałych form ich wykorzystywania w celu zaspokajania osobistych potrzeb.

e) Deficyty i zaburzenia rozwoju osobowości przejawiają się nie tylko w nieskutecznych lub destrukcyjnych schematach zaspokajania ważnych potrzeb oraz we frustrujących formach kontaktu z innymi ludźmi.  W przypadku wielu klientów obejmują także zaburzenia w regulacji własnych procesów emocjonalnych i w utratę kontaktu z procesem doświadczania. Rekomendacje dla psychoterapii obejmują postulat tworzenia w trakcie terapii okazji do reaktywowania utrwalonych schematów emocjonalnych oraz do ich intensywnego doświadczania przez klienta w bezpiecznej relacji z terapeutą. Szczególnie istotne są tutaj metody odtwarzania w terapeutycznej sytuacji Tu i Teraz, przy pomocy wyobraźni i behawioralnej dramatyzacji, różnych wydarzeń i interakcji ze znaczącymi osobami. Odtwarzanie i korekcyjne odgrywanie relacji, które w przeszłości były źródłem zaburzających doświadczeń, tworzy warunki do nowych doświadczeń, o dużym ładunku emocjonalnym, które utrwalając się w psychice mogą zmieniać to, co zapisało się w przeszłości. Sprzyja to również rozwijaniu takich form samoświadomości, dzięki którym człowiek może zarówno monitorować swoje procesy emocjonalne i umysłowe ale również zwiększać swoja zdolność do wywierania konstruktywnego wpływu na samego siebie.

f) Na uwagę zasługują także te idee humanistyczne które do psychoterapii współczesnej. wprowadziły zainteresowanie dwoma pozornie przeciwstawnymi aspektami życia ludzkiego. Z jednej strony duchowymi i transpersonalnymi aspektami życia oraz z drugiej, metodami pracy z ciałem i aktywnością ruchową. Holistyczny model zdrowego funkcjonowania, bardzo bliski nurtowi humanistycznemu, rozszerzył obszary zainteresowania psychoterapeutów i ich klientów poza obszary funkcjonowania intrapersonalnego i interpersonalnego. Rozwój duchowy, taniec, sposób odżywiania, ćwiczenia fizyczne, uzdrawiające masaże, akupresura i akupunktura, świadomość ekologiczna – to wybrane przykłady transgresji na obszary poza tradycyjne terytoria działalności psychoterapeutów. Psychologia humanistyczna stworzyła także pomost poprzez który, przed laty, do środowisk klinicznych i psychoterapii dotarły praktyki medytacyjne i koncepcje buddyzmu ZEN oraz innych tradycji wschodnich, które teraz ponownie zyskują zainteresowanie psychoterapeutów i to szczególnie w pracy z zaburzeniami osobowości. 

g) Warto też zwrócić uwagę, że nurt humanistyczny w psychoterapii przyczynił się do szeroko akceptowanego współcześnie postulatu podkreślania podmiotowego udziału klienta w procesie psychoterapii, wzmacniania jego zdolności dokonywania osobistych wyborów i podejmowania odpowiedzialności za swoje czyny i za swoje życie.

ZAKOŃCZENIE

Powyższy, przegląd inspiracji wywodzących się z nurtu humanistyczno-egzystencjalnego wskazuje że na ogół nie są one specyficzne dla terapii wybranych zaburzeń osobowości. Mogą jednak, moim zdaniem, być interesujące i wartościowe dla rozumienia tego co wspólne w różnych zaburzeniach osobowości oraz do tworzenia podstaw dla specyficznych strategii pracy terapeutycznej z różnymi zaburzeniami osobowości. Obserwacja różnych przykładów powstawania współcześnie integracyjnych modeli terapii zaburzeń osobowości, wskazuje ze ich twórcy z tych inspiracji korzystają –.

Warto może jeszcze wspomnieć o tym czy przedstawione poprzednio idee i sposób rozumienia problemów odzwierciedlają osobisty sposób myślenia i pracy terapeutycznej autora, które je referuje. Wpływ nurtu humanistyczno-egzystencjalnego na całość mojego myślenia i postępowania profesjonalne jest bardzo istotny –stworzył podstawy na których przyswoiłem sobie koncepcje i metody związane z innymi nurtami, w szczególności poznawczo-behawioralnymi oraz psychodynamicznym oraz na których gromadziłem i porządkowałem swoje doświadczenia kliniczne.. Wierzę, że istnieje możliwość rozważnego i ukierunkowanego wymogami stawianymi przez naszych klientów, korzystania z całego dorobku psychoterapii, która przez dekady była podzielona tzw. podejściami a teraz poszukuje integracji.

Jerzy Mellibruda

.