Portal psychologiczny: Instytut Psychologii Zdrowia
Czytelnia

Gdy środków psychoaktywnych jest dwa lub więcej

Halina Ginowicz

Rok: 2003
Czasopismo: Świat Problemów
Numer: 12


Uzależnienie mieszane zaczyna rozwijać się najczęściej
wtedy, gdy ktoś będący we wczesnym stadium alkoholizmu rozpoczyna swoją wędrówkę od lekarza do lekarza. Skarży się zazwyczaj na "nerwy", bóle głowy, zbyt wrażliwy
żołądek, problemy ze snem. Badania fizykalne z reguły nic
specyficznego nie wykazują. Taka osoba zgłasza się z prośbą o leki, oczekuje ulgi. Lekarz wypisuje od czasu do czasu receptę na jakiś środek uspokajający, co robi też często
z powodu niejasnych, nietypowych dolegliwości.
I chociaż lekarze są świadomi niebezpieczeństwa nadużywania tych środków, często ulegają naciskom ze strony pacjentów. A przecież właśnie tacy pacjenci są zagrożeni i szybko mogą popaść w kłopoty.

Alkohol a uzależnienie mieszane. Jednoczesne stosowanie kilku środków zmieniających świadomość wywiera oczywisty wpływ na przebieg uzależnienia od alkoholu. Efektem jednoczesnego przyjmowania kilku środków może być ich działanie addycyjne (efekt działania się sumuje) bądź synergiczne (efekt jest silniejszy od sumy działania tych leków), objawiające się narastającą depresją ośrodkowego układu nerwowego. Sytuacja taka może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia.
Aktywnie pijący alkoholik może też przyjmować leki w celu kontrolowania picia, ale alkohol pozostaje środkiem podstawowym. Z czasem jednak osoba pijąca może zauważyć u siebie niepokojące objawy spożywania alkoholu i starać się utrzymać picie w granicach, które uznaje za bezpieczne. W sytuacjach, gdy komuś takiemu zależy na dobrym funkcjonowaniu, próbuje nie ulegać chęci wypicia mocnego drinka lub kilku piw - i zamiast tego przyjmuje najróżniejsze tabletki: uspokajające, poprawiające nastrój, dobrze wpływające na sen. Ponieważ dzięki farmaceutykom nie ma już tak nasilonych problemów z powodu alkoholu, bowiem pije mniej, więc nie uważa się za alkoholika - leki pomagają mu kontrolować picie i utrzymać w akceptowanych ilościach. Uważa więc, że może pić dalej i nie ma z tym problemu.
Stosowanie przez alkoholika innych środków uzależniających zmniejsza realne szanse na zajęcie się problemem alkoholowym. Bo chociaż bodźce emocjonalne zostaną przytłumione, jednak problem pozostanie nierozwiązany: za pomocą tabletek można przecież wygasić lęk, ale nie można zlikwidować jego źródła, czyli picia alkoholu i związanych z tym konsekwencji. Leki przeciwdepresyjne mogą prowadzić do złudnego samozadowolenia, podczas gdy lęk może skłonić osobę pijącą do podjęcia terapii. Wydaje się, że czasami jest on niezbędnym warunkiem dokonania pewnych zmian. Powszechnie wiadomo, że nie zmieniamy się tak długo, dopóki dotychczasowa sytuacja nie okaże się trudna do zniesienia. Tak więc pozbawienie alkoholika bólu może być hamulcem dla jego zdrowienia. Wpływ środków uspokajających lub podnoszących nastrój może powodować, że kontynuowanie dotychczasowego sposobu życia - oczywiście wraz z piciem alkoholu - może wydawać się całkiem realne.

Kim są tacy pacjenci? Jak szacują Amerykanie, wśród osób chcących leczyć się z powodu alkoholizmu około 40% nadużywa też innych substancji [1]. Zaobserwowano ponadto, że pacjenci zgłaszający się na terapię, którzy nadużywają jedynie alkoholu, są zdecydowanie starsi i pozostają częściej w trwałych związkach małżeńskich lub konkubinatach niż osoby, które piły alkohol i zażywały jednocześnie kokainę. Wyłącznie alkoholowi pacjenci w czasie przyjęcia do szpitala zgłaszali dłuższe okresy picia i większe problemy alkoholowe. W przeszłości mieli bardziej nasilone objawy psychiatryczne.
Nie ma ogólnopolskich badań, poświęconych epidemiologii używania krzyżowego lub mieszania ze sobą substancji psychoaktywnych. Poradnia Towarzystwa "Powrót z U" w Toruniu udostępniła w internecie swoje dane o pacjentach [2]: najczęściej wykrywanym narkotykiem w I kwartale 2003 roku była wśród nich marihuana, stanowiła 31% wszystkich przypadków; inne używane substancje odurzające to: alkohol, nikotyna, kleje, amfetamina, LSD, speed, heroina i leki. Coraz częstym zjawiskiem także wśród pacjentów ich poradni jest uzależnienie mieszane. Dotyczy ono w większości ludzi młodych, w wieku 16-19 lat. Do najczęstszym połączeń należą:
marihuana i amfetamina,
alkohol i nikotyna,
alkohol i amfetamina
Na Całodobowym Oddziale Terapii Uzależnienia od Alkoholu SP ZOZ w Łukowie najczęściej spotykane jest połączenie alkoholu z benzodiazepinami. Na drugim miejscu są opiaty lub opioidy plus alkohol. Pozostałe powiązania występowały w pojedynczych przypadkach. Nie można podać dokładniejszych danych, gdyż nie prowadzono systematycznych obserwacji, nastawionych na monitorowanie tego zjawiska.
Terapia. Obserwacje polskich placówek odwykowych pokazują, że pacjenci z mieszanymi uzależnieniami są niezbyt chętnie przyjmowani na leczenia. Wielu terapeutów chciałoby uniknąć pracy z taką osobą. Często czują się bezradni, sfrustrowani niepowodzeniami terapii z nimi. Czemu się tak dzieje? Najczęściej zbyt mało wiemy o zjawiskach towarzyszących przyjmowaniu dwóch lub więcej środków psychoaktywnych. O ile nieźle orientujemy się w sprawach wpływu pojedynczego środka na organizm i funkcjonowanie psychologiczne, to z mieszanką sobie nie radzimy.
Detoksykacja takich pacjentów jest bardziej skomplikowana i tylko nieliczne ośrodki właściwie monitorują ten proces. Zdarza się dosyć często, że pacjent uzależniony od alkoholu i benzodiazepiny trafia po odtruciu do placówki prowadzącej psychoterapię z receptą na środki uspokajające o dawce identycznej jak ta sprzed leczenia. Próby wprowadzenia "opcji zerowej" dla leków kończą się często potajemnym zażywaniem środka. Pacjent nie radzi sobie z lękiem i napięciem związanymi z odstawieniem, ma objawy abstynencyjne - i kółko się zamyka. Bo jaki sens ma prowadzenie terapii odwykowej z kimś, kto w trakcie jej trwania aktywnie przyjmuje środek uzależniający? Jest to niezgodne z podstawową zasadą pracy terapeutycznej - pacjent jest wtedy pozbawiony dostępu do strefy uczuć, a wiadomo, że motywacji do terapii i zmiany szukamy głównie w tej sferze. Farmaceutyki przytłumiają uczucia i gdy na przykład pacjent jest spokojny, możemy nawet nie wiedzieć, czy to dlatego, że zdrowieje i wraca do równowagi, czy też jest to efekt działania na jego organizm lekowej chemii.
Świadomość problemu u pacjenta o uzależnieniu mieszanym bywa znacznie słabsza niż u osoby uzależnionej tylko od alkoholu. Działanie psychologicznych mechanizmów sterujących nałogowymi zachowaniami jest tu silniejsze - takie osoby negują i zaprzeczają mocniej niż inne. Pacjent ma złudne poczucie sprawowania kontroli nad swoim życiem i zachowaniami; uważa też, że właśnie dzięki połączeniu dwu substancji konsekwencje zażywania nie są tak dotkliwe, jak w przypadku jedynie alkoholu. Wolałby co prawda - jak twierdzi - żeby tej chemii było mniej, ale życie jest ciężkie i jakoś trzeba sobie ze stresem radzić. Czuje się często lepszy od tych, którzy próbują jedynie alkoholu. Tacy pacjenci częściej łamią abstynencję podczas terapii lub zrywają kontrakt i wyjeżdżają z ośrodka.

Co więc robić?
Należy zadbać o właściwą detoksykację pacjentów uzależnionych od alkoholu i leków. Można wykorzystać na przykład skalę Tyrera, określającą zależność czasu detoksykacji osoby uzależnionej od leków od okresu ich zażywania.
Trzeba zrobić dokładną diagnozę - zapytać o inne środki psychoaktywne, zwrócić uwagę na sposób radzenia sobie z dolegliwościami abstynencyjnymi od podstawowego środka. Wypytać również o sposoby radzenia sobie z napięciem, lękiem, zdenerwowaniem w okresach przerw w piciu. Pytania takie powinny należeć do zadawanych standardowo.
Podczas terapii powinno się pracować równocześnie nad abstynencją od wszystkich środków psychoaktywnych. Badania amerykańskie pokazują, że - wbrew popularnemu przekonaniu - nawet równoczesne zaprzestanie palenia papierosów bardziej pomaga, niż szkodzi utrzymaniu abstynencji alkoholowej.
Osoba uzależniona od jednej substancji psychoaktywnej nigdy nie będzie mogła w sposób bezpieczny kontaktować się z inną substancją zmieniającą świadomość, nawet tą z pozoru mało zagrażającą fizyczną zależnością, jak marihuana czy LSD. Nikotyna, marihuana lub LSD mogą torować drogę powrotu do środków, nad którymi kiedyś nie było kontroli.
Należy zdiagnozować współwystępowanie zachowań o charakterze kompulsywnym, na przykład niekontrolowane zachowania w dziedzinie erotyki i seksu, kontaktów z komputerem, zaburzenia jedzenia, hazard itd. Podczas terapii trzeba prowadzić edukację na temat innych nałogowych sposobów regulowania napięcia.
Potrzeba uczyć psychoregulacji - jak najwcześniej wprowadzić do podstawowego programu terapii treningi nastawione na regulację napięcia, na przykład trening progresywnej relaksacji Jacobsona. Dobre efekty może też dawać mało znany na polskim gruncie biofeedback.
Szczególną czujność powinni budzić pacjenci alkoholowi, którzy nie uważają się za alkoholików i w obliczeniach ilości wypitego przez siebie alkoholu podają ilości istotnie mniejsze niż inni uczestnicy procesu terapeutycznego.
Niezwykle uważnie trzeba traktować osoby, które mają za sobą w przeszłości terapię ukierunkowaną na opiaty lub inne substancje narkotyczne: wielu z nich przez długi czas, nawet przez kilka lat zachowywało abstynencję narkotykową, równocześnie pijąc alkohol. Po jakimś czasie efekt upicia przestał dawać oczekiwany rezultat, zaczęła pojawiać się coraz wyraźniejsza potrzeba przeżycia mocniejszego odlotu. Alkohol tego nie zapewniał, był za słaby.
Wydaje się, że pacjenci o uzależnieniu mieszanym wymagają dłuższej terapii w programie podstawowym, niż to przewidują standardy stacjonarnych palcówek lecznictwa odwykowego.
Konieczne jest dopasowywanie rodzaju terapii do pacjenta. Jak wynika z badań amerykańskich:
- dla pacjentów z antyspołecznym rysem osobowości bardziej skuteczna jest indywidualna terapia behawioralno-poznawcza, nastawiona na zidentyfikowanie bodźców sygnalizujących wysokie ryzyko sięgnięcia po środek psychoaktywny oraz na przebudowę struktur poznawczych i przekonań dotyczących picia, niż terapia zorientowana na relacje interpersonalne i nacisk na społeczne wspieranie abstynencji;
- pacjenci o bardziej nasilonych objawach psychopatologicznych dłużej utrzymują się w lecznictwie stacjonarnym niż ambulatoryjnym.

Skuteczność terapii. Z wyników wielu badań amerykańskich wynika, że skutki leczenia politoksykomanów w placówkach dla osób uzależnionych od alkoholu są nietrwałe. Już po 6 miesiącach po leczeniu szpitalnym mają oni istotnie mniejszą liczbę dni bez przyjmowania substancji psychoaktywnych niż pacjenci tylko z alkoholizmem.

[1] Alkohol a zdrowie. IX Raport Specjalny dla Kongresu USA. PARPA. Warszawa 2002.
[2] http://www.tpzu.torun.pl/Ikw2003.htm



logo-z-napisem-białe