Portal psychologiczny: Instytut Psychologii Zdrowia
Czytelnia

Wychodzenie poza schematy

Piotr Bakuła

Rok: 2001
Czasopismo: Świat Problemów
Numer: 10

Struktury i procedury w terapii osób uzależnionych powinny być przyjacielem, ale czasami stają się wrogiem - zarówno dla pacjenta, jak i terapeuty. Zbyt sztywne trzymanie się struktur i procedur powoduje, że z pola naszego widzenia i oddziaływania tracimy pacjenta na rzecz idei. Idei, które być może do niego zupełnie nie pasują.

Publikacje z dziedziny psychoterapii uzależnienia zachęcają do korzystania z gotowych, usystematyzowanych sposobów pracy z pacjentem: jeżeli przekażę mu wiedzę i nauczę pewnych umiejętności, to na pewno dokona się w nim zmiana. Schematy z powodu samej swojej struktury są sztywne. Rewelacyjne jako przepis, żeby na przykład ugotować zawsze taki sam rosół, są zawodne w przypadku oddziaływań na człowieka - co dla jednego będzie dobre, dla drugiego okaże się zupełnie nieskuteczne. Zdarza się osiągnąć sukces terapeutyczny stosując prosty schemat - są pacjenci, którzy z łatwością przechodzą przez edukację, konfrontację, kwestionariusze. Jednak inni mają z tym duży problem. Niektórzy terapeuci tłumaczą to tym, że pacjent nie ma motywacji do terapii i chce pić dalej, że nie osiągnął jeszcze swojego dna. Ja uważam, że zawiniło tu niedostosowanie metody do pacjenta. Jako przykład niech posłuży przypadek Michała.
Michał, lat 17, zgłosił się do poradni z rodzicami. W pierwszej rozmowie ze mną stwierdził, że od pół roku bierze narkotyki i jest narkomanem. Z powodu trudności, jakie sprawiał w szkole, został z niej usunięty. Z analizy objawów ewidentnie wynikało, że jest uzależniony od narkotyków i w związku z tym powinien rozpocząć pracę w grupie wstępnej dla młodzieży uzależnionej. W rozmowie okazało się, że Michał jest ofiarą przemocy ze strony ojca. Czuł się odrzucony, nieakceptowany, czuł się nikim, co wielokrotnie powtarzał. Pomyślałem, że przypiął sobie tożsamość narkomana, aby nareszcie kimś w życiu być.
Schematyczny model terapii zaleca najpierw zajęcie się problemem przemocy, następnie uzależnieniem, a na koniec skutkami emocjonalnymi niszczącego układu z ojcem. W tym przypadku było trochę inaczej. Ojciec Michała zaprzestał stosowania przemocy, kiedy dowiedział się, że Michał bierze narkotyki, ja natomiast zająłem się nim indywidualnie nie chcąc dopuścić do pogłębienia narkomańskiej tożsamości chłopca. Mogłem to zrobić, ponieważ Michał potrafił nieźle radzić sobie z utrzymywaniem abstynencji. Pracowałem z nim nad jego poczuciem krzywdy, nad poczuciem własnej wartości i nad tym, co dzieje się u niego w domu - w takim kierunku, żeby Michał czuł się kimś ważnym bez konieczności nadawania sobie etykietki.
W wyniku półrocznej pracy indywidualnej Michał dostał się do nowej szkoły, był na obozie żeglarskim, nie bierze narkotyków, ponieważ zrozumiał, że nie są mu do niczego potrzebne. Sądzę, że w pracy grupowej doszłoby u niego do utrwalenia tożsamości narkomana, którą tak bardzo pragnął mieć. Mam świadomość, że takich przypadków jak Michał jest niewiele, natomiast warto było w tym momencie wyjść poza schematy i procedury stosowane w lecznictwie odwykowym.
W poradni, w której pracuję, zajmuję się głównie uzależnioną młodzieżą. Od początku wiedziałem, że posługiwanie się sztywnymi procedurami w tej grupie nie zdaje egzaminu. Widać to wyraźnie już we wstępnym kontakcie.
Pierwszy kontakt

Wielokrotnie spotkałem się z poglądem, że pacjent-alkoholik bądź narkoman już na pierwszym spotkaniu musi od nas usłyszeć, że jest uzależniony. Co więcej, podobno mniejszym błędem jest powiedzenie nieuzależnionemu, że jest uzależniony, niż odwrotnie. Powinniśmy oznajmić mu to w sposób bardzo poważny, powołując się na nasze stanowisko, doświadczenie oraz magiczne i tajemnicze dla niego ICD-10 (międzynarodowa klasyfikacja chorób, zawierająca także listę objawów uzależnienia - przyp.red.). W trakcie stawiania diagnozy byłoby oczywiście dobrze posłużyć się jakimś kwestionariuszem lub ankietą. Postarajmy się na tę sytuację spojrzeć z perspektywy pacjenta.
Jest mu źle, czasem go trzęsie, prawie zawsze się wstydzi. Wchodzi do pokoju i zastaje osobę, która go co prawda sympatycznie wita, ale za chwilę siada za biurkiem - bo jak inaczej wypełniać te wszystkie papiery? - i zaczyna go przepytywać. A ponieważ używa sformułowań z ankiety po raz kolejny w tej samej formie, jej głos jest beznamiętny i sztuczny, a przecież wypytuje o sprawy dla pacjenta bardzo intymne.
Jeżeli stosowanie takiej formy w kontakcie z dorosłymi jest błędem, to w kontakcie z młodzieżą jest zupełnie niedopuszczalne. Po prostu tak potraktowany pacjent nigdy w życiu by do mnie drugi raz nie przyszedł. ICD-10 należy mieć w głowie i umiejętnie się nim posługiwać, dostosowując pytania do możliwości intelektualnych pacjenta, sformułowania z ankiet można zastąpić własnymi, z zapiskami na temat pacjenta można poczekać, aż ten wyjdzie z gabinetu. Uzyskamy wtedy to, co jest najważniejsze: klimat zaufania, a w takim klimacie być może już przy pierwszej wizycie będziemy mogli postawić diagnozę.
Ale nie trzeba się spieszyć. Skoro pacjent przyszedł z własnej woli do poradni leczenia uzależnień, to pewnie podejrzewa siebie o to, że ma problem z piciem. A przecież są i tacy, którzy od progu wołają, że są alkoholikami. Gdybyśmy w takim przypadku trzymali się sztywno procedur i struktur, zaczęlibyśmy od początku go diagnozować, tymczasem może wystarczyłoby na wstępie zapytać, dlaczego tak sądzi. Zupełnie inaczej jest z pacjentami, którzy przyszli się leczyć pod przymusem. W ich przypadku już na wstępie konieczna jest konfrontacja, ale taka, która nie jest wciskiem ani przyłapaniem, bo ci pacjenci także potrzebują szacunku, zrozumienia, współczucia, a nie oceniania i etykietowania, bo to już zrobił sąd albo komisja. Przyglądajmy się im z perspektywy cierpienia, jakiego doświadczają, a nie czynów, jakich dokonali z powodu uzależnienia.

Praca w grupie

Praca grupowa jest szczególnym wyzwaniem dla terapeuty. W lecznictwie odwykowym pracuje się według ścisłego scenariusza: mikrowykład, ćwiczenia, praca domowa. Terapeuta stoi przy tablicy i bardzo ciężko mu się od niej oderwać, chyba też i dlatego, że przy niej czuje się bezpiecznie. Jest ustalona kolejność - on mówi, oni słuchają, a potem ćwiczą. W domu piszą pracę lub odpisują ją od kolegów, aby wreszcie zostać przyłapanym przez czujnego terapeutę, który stwierdza, że pacjent nie rozumie istoty zagadnienia. Praca nie została zaliczona, pacjent nie wie, o co chodzi, przecież napisał to tak, jak czuje i myśli. Uważam, że jeżeli pacjent nie rozumie czegoś z zajęć, to błąd w sztuce terapeuty, a nie wina pacjenta. Niektórzy terapeuci chwalą się dużą ilością niezaliczonych przez nich prac, tymczasem wydaje się, że to właśnie oni powinni popracować nad swoim warsztatem.
W czasie pracy z grupą terapeuta powinien być bardzo elastyczny i uważny. Nie jest ani policjantem, ani nauczycielem - jego zadaniem w terapii jest pokazanie pacjentowi problemu tak, aby mógł go zrozumieć, zachęcenie do prób rozwiązania własnych problemów i towarzyszenie w procesie zmiany.
Praca z grupą, szczególnie z grupą młodzieżową, musi być atrakcyjna. Zawsze staram się dać pacjentom coś ciekawego: może to być bajka, psychodrama, psychozabawa. Jeżeli robię mikrowykład, to bardziej jako dodatkowe wyjaśnienie problemu pacjenta niż oddzielne wystąpienie. Dużą uwagę przywiązuje do rundek (wypowiedzi na dany temat kolejno wszystkich członków grupy - przyp.red.), dla moich pacjentów to odpowiednik dzienniczka uczuć, z nich dowiaduję się również, z czym mają największe trudności. Mam wtedy okazję do wspólnego z pacjentem poszukiwania sposobów ich rozwiązania. A właś-ciwie to poszukuje ich mój pacjent, ja mu tylko w tym poszukiwaniu towarzyszę.

Nie tylko OPT

Warto również zastanowić się, czy nie można czasem wyjść poza trochę skostniałe i ograniczające w formie Osobiste Plany Terapii (OPT). Tworzone są przy komputerze, na podstawie kwestionariusza, który wypełniał pacjent, wielokrotnie zostawiony sam na sam z kartkami. Nie ma tutaj miejsca na autentyczny kontakt, na przeżycie, doświadczenie. Jest chłodna analityczna praca terapeuty oraz chłodna emocjonalnie odpowiedź pacjenta na zadania. Obydwaj bardzo trudne sprawy przeżywają oddzielnie. Terapeuta da sobie z tym radę, ale czy jest to wystarczające dla pacjenta? On przez większość życia próbował sam dawać sobie radę ze swoimi problemami i teraz też jest zostawiony sam sobie. Wiem, że w tym miejscu mogę się spotkać z zarzutem, że mam niezaspokojoną potrzebę bliskości i kontaktu z drugim człowiekiem. Może, ale właśnie kontakt z drugim człowiekiem, towarzyszenie mu jest istotą mojej pracy.
Jeżeli staram się być uważny na drugiego człowieka, to znam jego problemy, wiem, jak funkcjonuje i w jaki sposób zaplanować z nim jego terapię. Doskonale rozumiem, w jakim miejscu się znajduje i z jakimi zadaniami ma już siłę się zmierzyć. Nie muszę rozliczać go z tych zadań, ponieważ jest on z nich rozliczany na bieżąco, kiedy stara się dobrze funkcjonować poza poradnią.
W naszej poradni poszukujemy nowych rozwiązań terapeutycznych. W grupie terapii pogłębionej nie robimy oddzielnie zajęć mających na celu rozbrojenie poszczególnych mechanizmów. Pracujemy nad poczuciem zrozumiałości otaczającego świata, problemów związanych z chorobą alkoholową oraz z życiem codziennym, nad zaradczością, czyli nad tym, co zależy, a co nie zależy ode mnie i z czyjej pomocy mogę korzystać, a także nad motywacją, czyli po co to wszystko robię. Mechanizmy rozbrajają się niejako przy okazji, natomiast pacjenci pracują nad problemami związanymi z ich realnym życiem. Nie dzielą swojego funkcjonowania na obszary i mechanizmy, które występują w tych obszarach. Zaczynają spostrzegać świat jako bardziej zrozumiały i odnajdywać w nim swoje miejsce.
W lipcu tego roku ukończyła roczną terapię w naszej poradni 14-osobowa grupa pacjentów, którzy pracowali właśnie w taki sposób, daleko wychodząc poza schematy. Żaden z nich nie miał tradycyjnego OPT, chociaż każdy miał zaplanowaną terapię. Znaliśmy doskonale ich problemy, ale to oni poszukiwali rozwiązań, my zaś towarzyszyliśmy im w procesie zmiany w sposób mało dyrektywny. Szanowaliśmy ich własne tempo pracy, bardzo zwracaliśmy uwagę na różnice osobowościowe, na przykład reaktywność. Pacjenci z wysokim stopniem reaktywności używali alkoholu jako środka uspokajającego - oni musieli więcej pracować nad radzeniem sobie ze stresem. Natomiast ci z niskim stopniem reaktywności używali alkoholu jako środka pobudzającego - ich zachęcaliśmy do organizowania sobie czasu wolnego, planowania, radzenia sobie z monotonią.
Pod koniec terapii stanowili grupę ludzi bardzo związanych ze sobą, pomagających sobie nawzajem, troszczących się o siebie w trudnych sytuacjach, których nie brakowało. Przez cały rok wspólnej pracy nikt nie złamał abstynencji. Dla takich wyników warto było wyjść poza struktury, procedury i schematy. To się sprawdziło, wiec tą metodą rozpoczyna pracę następna grupa.

Piotr Bakuła
Poradnia Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia, Ostrów Mazowiecka



logo-z-napisem-białe