Halina Ginowicz

Co można zrobić, żeby pomóc naszemu klientowi,który pierwszy raz przekroczył próg poradni odwykowej lub oddziału leczenia uzależnień? Jak pomóc mu zobaczyć jego problem alkoholowy i skłonić do udziału w długim procesie terapeutycznym? Nie jest to proste zadanie, to sztuka, która wymaga wiedzy i umiejętności.
Pierwszy kontakt jest tym momentem, który często ma decydujące znaczenie dla dalszej chęci zrobienia czegoś ze swoim piciem.
Dlatego tak istotny jest jego przebieg i klimat.
Przypatrzmy się sytuacji człowieka, który ma zamiar wejść do placówki odwykowej. Boi się, wstydzi, uważa, że za chwilę spotka go upokorzenie: ktoś pomyśli, że jest śmieciem z rynsztoka, pijakiem z marginesu społecznego. Może - myśli - popatrzą na niego z góry, z ironią albo półuśmieszkiem, a on poczuje się zerem. "A przecież nie jestem taki - myśli dalej - z tym alkoholem też nie jest tak źle. Ostatnio może trochę przesadziłem, ale ta moja żona ma węch, każdy łyk wyczuje, powinna na granicy łapać przemytników". I jeszcze przed drzwiami przekonuje siebie, że przecież pije jak inni, ale żona już tak się do niego ostatnio przyczepiła, że dla świętego spokoju przyszedł. "Tylko co mam tu powiedzieć? - martwi się. - Jakieś proszki może trochę połykam, to kobicie przejdzie złość, bo wszywki raczej bym nie chciał". Ma nadzieję, że dzisiaj to załatwi i będzie z głowy.
A więc co powinno się podczas tego pierwszego spotkania zdarzyć?

Powitanie. Pacjent wchodzący do gabinetu ma prawo wiedzieć, z kim ma do czynienia: jak nazywa się osoba, z którą rozmawia, jakie jest jej stanowisko i przygotowanie zawodowe. Temu służy identyfikator, wywieszka na drzwiach gabinetu, dyplom wiszący na ścianie. Ale i tak terapeuta po przywitaniu powinien przedstawić się sam. I w żadnym wypadku witając się nie powinien całować kobiety w rękę.
Jeśli historia choroby nie została założona wcześniej w rejestracji (bo na przykład gabinet łączy te dwie funkcje), to czekamy z tym do zakończenia rozmowy, a wstępnie pytamy tylko o nazwisko, datę urodzenia, adres.

Musimy rozpoznać aktualną sytuację życiową pacjenta, dowiedzieć się, jakie ma problemy i odkryć rolę, jaką w ich powstawaniu lub niemożności rozwiązania odegrało picie alkoholu. A więc co się stało, że pacjent przyszedł tutaj, i z jakiego powodu właśnie teraz? Do placówki odwykowej nie idzie się przecież ot tak sobie, coś istotnego, a niekiedy dramatycznego zwykle poprzedza taką wizytę.
Można też zadać bardziej ogólne pytanie: "W czym mogę panu (lub pani) pomóc?" Pacjent pokazuje wtedy całą złożoność swego uwikłania w chorobę, a także wstępny poziom swojej motywacji do leczenia. Bo takie postawienie pytania powoduje, że to on sam ma powiedzieć, dlaczego tu przyszedł i czego od nas oczekuje. Nie możemy przecież tego zgadywać ani się domyślać. Zdarza się, że takie pytanie nie pada, bo terapeuta zakłada, że skoro tu ktoś przyszedł, to na pewno jest alkoholikiem, więc wystarczy skierować go do grupy, gdzie wszystkiego się dowie. Tymczasem motywację pacjenta do pracy bardzo istotnie może wzmocnić lub osłabić właśnie sytuacją uważnego przyglądania się powodom pojawienia się tutaj. To jest czas, kiedy możemy pomóc mu zrozumieć, czyj to jest tak naprawdę interes, żeby się leczył: jego czy żony?

Diagnozowanie uzależnienia. Pojawienie się w ośrodku odwykowym nie świadczy samo przez się, że ten człowiek na pewno jest alkoholikiem. I chociaż w większości przypadków tak rzeczywiście jest, nie można tego z góry zakładać. Trzeba po prostu porozmawiać o piciu: jak wygląda, jakie ma objawy, jakie konsekwencje spowodowało. W tym miejscu wielu terapeutów obawia się konkretnego mówienia o głodzie alkoholowym, utracie kontroli, zmianie tolerancji itd., spodziewając się, że w ten sposób może wypłoszyć i zrazić pacjenta. Tymczasem rozmowa o objawach stwarza mu szansę, żeby nieco lepiej zrozumiał istotę swojej choroby; żeby to, czego doświadczał pijąc, mógł zobaczyć w kategoriach objawów choroby, a nie normalności i zwyczajności; żeby zakiełkowały w nim wątpliwości, czy jego sposób kontaktowania się z alkoholem jest normalny i czy przypadkiem nie są zasadne pretensje i żale rodziny.
O objawy musimy umieć pytać - sformułowania, jakie zawiera klasyfikacja ICD-10 są dla terapeutów, nie dla pacjentów. Znakomita większość z nich zapytana, czy kiedykolwiek odczuwała na przykład głód alkoholowy, odpowie, że nie. A o kontroli picia powiedzą co najwyżej, że owszem, czasem zdarzało się przesadzić. Szkód też żadnych nie ma, bo kiedy taki pacjent przestawał pić, wszystko wracało do normy; z pracy zawsze odchodził za porozumieniem stron, w rodzinie też dobrze, bo są razem itd. Trzeba mieć opracowaną pulę pytań, z pomocą których pomożemy pacjentowi rozpoznać zachowanie właściwe dla danego rodzaju objawu.
I nie zawsze jest tak, że pacjent świadomie i celowo kłamie: jest w szponach mechanizmu iluzji i zaprzeczania, więc po prostu nie widzi i nie wie, dlatego zaprzecza, minimalizuje, racjonalizuje, intelektualizuje. Słowem robi wszystko, żeby podtrzymać bardzo w tym momencie kruche poczucie własnej wartości i godności. Wręcz wydaje mu się niekiedy, że tym swoim "nie" może ocalić coś cennego, nie poddać się, zachować resztkę dobrego mniemania o sobie.

Diagnoza nozologiczna. Według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Przyczyn Zgonów ICD-10 wystąpienie przynajmniej trzech objawów w okresie przynajmniej jednego miesiąca w ciągu ostatniego roku lub kilkakrotnie w okresach krótszych niż miesiąc wskazuje na uzależnienie od alkoholu.
Musimy poinformować pacjenta, co sądzimy o tym, co nam powiedział. Robimy to uważnie, konkretnie nazywając objawy, które wcześniej zdiagnozowaliśmy. Mówimy pacjentowi wprost, że to wskazuje na chorobę alkoholową. I nie nazywajmy tego problemem alkoholowym, bo to określenie może podtrzymać u pacjenta iluzję, że właściwie nic złego się nie dzieje i przedłużyć jego picie. "Bo przecież - tak może pomyśleć - to jeszcze nie ten alkoholizm, o którym bałem się usłyszeć, kiedy szedłem do poradni. Nie jest jeszcze tak źle".

Mikroedukacja. W rozmowę z pacjentem muszą być wplatane przez cały czas wątki edukacyjne - krótkie, podawane jako komentarze do tego, co on mówi. Rozumienie swojej choroby jest jednym z istotnych wymogów powrotu do zdrowia we wszystkich chorobach przewlekłych, a taki jest przecież alkoholizm. Pacjent rozumiejąc chorobę i posiadając wiedzę ma szansę żyć tak, żeby zatrzymać rozwój choroby. Poznaje jej prawidłowości i pułapki, a to zwiększa szanse na poradzenie sobie z nią. Choroba nie jest już taka tajemnicza i nie działa zza węgła, jeżeli wiemy, skąd ta chęć picia i w jakich sytuacjach się pojawia, jakie uczucia i potrzeby kryją się za nią, jak sobie z tym poradzić w inny niż nałogowy sposób. Wiedza daje nadzieję.

Ukazanie korzyści, jakie może przynieść terapia. Musimy pacjentowi pokazać, co może zyskać uczestnicząc w programie, jakie deficyty i problemy osobiste pomoże mu to rozwiązać.

Przedstawienie, na czym polega leczenie i oferta placówki, jakie są tu metody i warunki terapii. Trzeba pacjentowi uzasadnić, dlaczego tak często ma tu bywać i dlaczego ten program trwa tak długo, a terapia to nie tabletki antikolu ani wszycie esperalu czy zażywanie jakichś środków antydepresyjnych. Musi otrzymać wyjaśnienie, dlaczego ma uczestniczyć głównie w grupowych formach terapii, zamiast leczyć się indywidualnie, i w ogóle na czym polega terapia i jak ma wyglądać jego udział w tym procesie.

Opracowanie planu pomagającego utrzymać abstynencję do następnego spotkania. Samo domaganie się, żeby do następnego spotkania pacjent nie sięgnął po kieliszek, bywa zbyt trudne do wykonania. On jeszcze nie wie, jak radzić sobie z dopadającą go nagle chęcią picia, więc musimy mu w tym pomóc.
Pozostaje jeszcze zawarcie wstępnego kontraktu na udział w programie terapeutycznym i ustalenie terminu następnego spotkania. A po tym założenie historii choroby. W sensie formalnym to byłoby wszystko.

Najczęściej rozmowa o wstępnych kwestiach jest rozciągnięta na kilka spotkań. Trzeba uważać na zmęczenie pacjenta i w zasadzie nie przeciągać spotkania ponad godzinę. Motywujące może się okazać nawet pozostawienie go z pewnym niedosytem wiedzy, bo to stanowi zachętę do dalszych kontaktów. Trzeba być otwartym na wszelkie wątpliwości i pytania pacjenta. Nie pacyfikować go, nie pouczać i nie zawstydzać, lecz tworzyć klimat życzliwego i rzeczowego informowania o chorobie.
Ważne dla prowadzenia wstępnej rozmowy są różnego rodzaju umiejętności profesjonalnego pomagania:
 okazywanie zrozumienia i wsparcia;
 niezaborcza życzliwość;
 konstruktywna otwartość;
 konkretność;
 parafrazowanie (powtarzanie własnymi słowami sensu usłyszanej wypowiedzi w celu upewnienia się, że wszystko zrozumieliśmy prawidłowo, na przykład: "Jeśli dobrze rozumiem, to...", "Chcesz powiedzieć, że...", "Popraw mnie, jeśli się mylę, czy masz na myśli...");
 interpretowanie (co oznacza to, co mówi pacjent - taka reakcja terapeuty służy zachęceniu go do spojrzenia na daną sprawę z innej perspektywy),
 klaryfikowanie (wyjaśnianie, na przykład: "Która z tych wszystkich spraw jest dla ciebie najważniejsza?");
 konfrontowanie;
 umiejętność zadawania otwartych pytań;
 podsumowanie (streszczenie jakiegoś fragmentu rozmowy lub całości, aby na tej podstawie dokonać następnego kroku).
Potrzebna jest również umiejętność radzenia sobie z agresywnością i napastliwością (niektórzy nasi pacjenci prezentują takie zachowania podczas pierwszych spotkań - rozumienie ich w kategoriach mechanizmów uzależnienia pozwala łatwiej poradzić sobie z taką postawą i zrozumieć ją. Na pierwszy kontakt wpływają także postawy i przekonania na temat alkoholików i skuteczności procesu terapii. Osobom, które mają nieprzepracowane swoje problemy osobiste związane z alkoholikami, trudno będzie zdobyć się w pracy na wyważony, życzliwy osąd oraz uniknąć potępiania i wierzyć w możliwość ich rzeczywistej zmiany.
Czasem obserwując podczas szkoleń próbki wstępnego kontaktu widzę zamiast rozmowy rodzaj szybkiego przesłuchania bez cienia wsparcia dla klienta i okazania mu zrozumienia. Jeśli diagnoza w ogóle jest stawiana, to na podstawie jednego, najwyżej dwóch objawów. A potem pospieszne odesłanie na zajęcia grupowe, bo tam pacjent wszystkiego dowie się najlepiej. Jakby celem samym w sobie było skłonienie do pójścia na grupę terapeutyczną czy na miting. I przekaz: "Ponieważ jestem trzeźwiejącym alkoholikiem, proszę mi wierzyć, że tak trzeba i że to pomoże". Ta informacja może budzić nadzieję, bowiem poznanie kogoś, komu terapia pomogła, może odegrać bardzo motywującą rolę. Jednak informacja taka nie może zastąpić całego procesu motywowania i diagnozowania.