Portal psychologiczny: Instytut Psychologii Zdrowia
Czytelnia

System terapeutyczny w jednostkach penitencjarnych

Tomasz Głowik

Rok: 2002
Czasopismo: Świat Problemów
Numer: 5

System to termin pochodzący od greckiego słowa oznaczającego
zorganizowaną całość [1]. Kiedy więc mówimy o systemie oddziaływania
w warunkach izolacji więziennej, mamy na myśli taki zbiór idei, metod i technik pracy z osadzonymi, które będą tworzyły zorganizowaną całość i w którym
nie będzie mowy o przypadkowości. W sposób szczególny chciałbym tutaj
zwrócić uwagę na znaczenie tych dwóch słów "system terapeutyczny".

Kodeks karny wykonawczy (kkw) z 6 czerwca 1997 roku wprowadza w art.81 trzy systemy odbywania kary pozbawienia wolności: programowanego oddziaływania, terapeutyczny i zwykły. Artykuł ten został umieszczony w rozdziale trzecim kkw, gdzie mówi się o indywidualizacji kary pozbawienia wolności, zaś art.67 § 2 mówi o zindywidualizowanych oddziaływaniach na skazanego w ramach tych systemów w celu kształtowania u niego społecznie pożądanych postaw. Oznacza to, że ustawodawca dostrzega w oddziaływaniach systemowych środek pomocny w procesie resocjalizacji - kodeks karny wykonawczy jest ustawą, a więc najwyższym w hierarchii źródeł prawa aktem normatywnym.
Jedną z grup osadzonych, którzy powinni odbywać karę w systemie terapeutycznym, są skazani uzależnieni od alkoholu. W celu dokonania wstępnej diagnozy uzależnienia i nadużywania alkoholu wspólnie z dr. Krzysztofem Linowskim przebadałem 40 skazanych testem przesiewowym MAST. Okazało się, że 72% z nich wykazuje cechy uzależnienia. Średnia liczba punktów w teście wynosiła około 13 - jest to prawie trzykrotnie więcej, niż potrzeba, aby diagnozować badane osoby w kierunku uzależnienia. Ponadto 13.5 % prawdopodobnie nadużywa alkoholu. Średnia wieku badanych wynosi 27 lat, zaś 60% to osoby młodociane (według kkw), czyli takie, które nie ukończyły 24 roku życia.
Związek między swoim pobytem w areszcie śledczym a nadużywaniem alkoholu dostrzega 40% badanych. Duża część, bo aż 39%, pochodzi z rodzin z problemem alkoholowym, a 35% uważa, że ma problem z alkoholem.
Gdybyśmy objęli terapią 35% osadzonych, którzy tego chcą - zakładając, że są uzależnieni - byłaby to liczba rzędu 24 000 osób. A ponieważ miejsc w oddziałach dla uzależnionych jest około 300 i w ciągu roku może z nich skorzystać 1200 osadzonych, potrzeba 20 lat, żeby objąć ich wszystkich terapią. Idealnym rozwiązaniem byłoby zwiększenie liczby miejsc w oddziałach terapeutycznych, jednak w obecnej sytuacji społeczno-ekonomicznej i związanej z tym sytuacji w polityce penitencjarnej więziennictwo nie jest w stanie tego zrobić. Wynikają stąd dwa konkretne wnioski dla pracy z osadzonymi:
po pierwsze - należałoby określić priorytety w kwalifikowaniu osób pozbawionych wolności do terapii odwykowej. W Areszcie Śledczym w Radomiu staramy się w miarę wolnych miejsc przyjmować na oddział osoby z krótkimi wyrokami, zwłaszcza te, które odbywają karę za przestępstwa przeciwko rodzinie, czyli sprawców przemocy domowej;
po drugie - należałoby objąć profilaktyką drugiego stopnia jak największą grupę osadzonych poza systemem terapeutycznym. Programy takie powinny być skoncentrowane na rzetelnym informowaniu o używaniu, nadużywaniu i uzależnieniu od alkoholu oraz innych środków zmieniających nastrój, na motywowaniu osób uzależnionych do podjęcia terapii, a w przypadku nadużywających alkoholu - na uczeniu sposobów kontrolowania i ograniczania picia. Działania te wiążą się z koniecznością indywidualnego kontaktu i diagnozy pod kątem uzależnienia.
W wolnościowym lecznictwie odwykowym coraz wyraźniej mówi się o ofercie programowej dla osób pijących w sposób ryzykowny lub szkodliwy. Jeśli przyjrzymy się ponownie wynikom testu, stosowanie takich właśnie programów profilaktycznych w warunkach ZK wydaje się uzasadnione, gdyż zdecydowana większość osadzonych nadużywa alkoholu.
Greckie słowa therapeutikos - leczniczy i therapeia - opieka, leczenie pochodzą od słowa therapeuein - troszczyć się, leczyć, czcić [2]. Terapia zatem to "zbiorcze określenie wszystkich sposobów i odmian leczenia chorób lub zaburzeń" [3]. System terapeutyczny oznacza więc taką formę zorganizowanych oddziaływań, które powinny się okazać lecznicze. Aby jednak taki system rzeczywiście był skuteczny, powinien spełniać określone warunki, które są uzależnione od ustawodawcy, Służby Więziennej i terapeutów.
 Zadaniem ustawodawcy, uchwalającego przepisy prawne, jest zapewnienie niezbędnych funduszy na ich realizację. Wprowadzając obowiązek leczenia dla osób uzależnionych ustawodawca powinien znaleźć środki finansowe na przykład na zwiększenie liczby miejsc w oddziałach terapeutycznych czy też przyznanie więziennictwu dodatkowych etatów z przeznaczeniem na leczenie uzależnień.
 Zadaniem Służby Więziennej jako instytucji wykonawczej - a konkretnie osób mających wpływ na kształtowanie polityki penitencjarnej w polskich zakładach karnych - jest zapewnienie oddziałom terapeutycznym niezbędnych warunków do sprawnego funkcjonowania, na przykład możliwości lokalowych, obsady kadrowej, rozstrzygnięć regulaminowych.
 Zadaniem terapeutów uzależnień jest opracowanie profesjonalnego programu oddziału terapeutycznego, uwzględniającego specyfikę warunków więziennych, i zbudowanie prawidłowej relacji terapeutycznej, która może się okazać uzdrawiająca dla pacjenta.
O leczniczym i resocjalizacyjnym działaniu systemu terapeutycznego można zatem mówić wtedy, gdy wszystkie z trzech wymienionych podmiotów wywiążą się w sposób zadowalający ze swoich zadań. W przeciwnym razie nie uda się stworzyć ustrukturalizowanego systemu jako całości.

Kadra terapeutyczna. Chodzi tu przede wszystkim o odpowiednią - zarówno ilościowo, jak jakościowo - obsadę kadrową oddziałów terapeutycznych. Nawet najlepszych programów nie da się realizować - będą one po prostu nieskuteczne - jeżeli na jednego terapeutę przypada zbyt duża liczba pacjentów. Przecież to nie jest praca na akord, jej efekty zależą od pacjenta i od terapeuty, ale też od relacji, jaka między nimi powstanie. Dlatego też bardzo ważne jest ustalenie dla oddziałów terapeutycznych pewnych standardów kadrowych, w tym maksymalnej liczby pacjentów przypadających na jednego terapeutę, która pozwoliłaby zająć się każdym z nich w sposób zindywidualizowany. Konieczne jest również stałe dokształcanie się terapeutów, podnoszenie ich kwalifikacji zawodowych, kontakt z wolnościowym środowiskiem zawodowym.
Obecność psychologów i terapeutów w zakładach karnych burzy w sposób bardzo wyraźny mit o jedynie izolacyjnym i represyjnym charakterze kary pozbawienia wolności i wskazuje na jej wychowawczy oraz resocjalizacyjny wymiar.

Program placówki. Polskie programy więziennych oddziałów terapeutycznych - bardzo dobre programy - są zbliżone do ofert placówek wolnościowych. Bardzo ważne dla pracy tych oddziałów są założenia etyczno-filozoficzne, a mianowicie, że ich personel:
 traktuje przebywających w nich skazanych jako pacjentów, a nie przestępców;
 dostrzega wyraźny związek między nadużywaniem alkoholu a przestępczym stylem życia, ma jednak świadomość, że uzależnienie nie jest jedynym problemem pacjentów, a tylko jednym z ich problemów;
 rozumie pracę ze skazanymi jako skuteczną formę pomocy, resocjalizacji czy też wychowania ludzi, którzy z powodu antyspołecznych zachowań znaleźli się w ZK;
 ceni pracę zespołową, a wzajemne wspieranie się członków zespołu terapeutycznego uważa za bardzo istotny element pracy terapeutycznej.
Programy terapeutyczne dla alkoholików trwają zazwyczaj około trzech miesięcy, dla narkomanów rok. Większość oddziałów więziennych realizuje swoje programy w oparciu o Osobiste Plany Terapii, organizuje spotkania dla rodzin pacjentów, współpracuje ze wspólnotami Anonimowych Alkoholików i Anonimowych Narkomanów. Pacjenci zdobywają wiedzę o uzależnieniu, pracują nad konsekwencjami picia, nad akceptacją własnego uzależnienia, ćwiczą różne umiejętności przydatne w trzeźwym życiu, uczą się zachowań nieagresywnych, trenują odmawianie picia.
Zapobieganiu nawrotom choroby poświęca się więcej czasu w przypadku pacjentów, którzy zbliżają się do końca kary. Natomiast tym, którzy mają przed sobą perspektywę kilku lub kilkunastu lat w ZK, przekazuje się jedynie wiedzę o radzeniu sobie z nawrotami choroby i proponuje pracę nad negatywnym myśleniem czy agresywnymi zachowaniami.
Programy terapeutyczne to system ustrukturalizowanych oddziaływań, w którym mieszczą się klasyczne formy, takie jak grupy terapeutyczne czy społeczność terapeutyczna, otwarte cele (w ramach odstępstw od regulaminu) i wiele innych. Niejednokrotnie w dużym stopniu osłabiają one zasady podkultury więziennej, tzw. drugiego życia, chociaż wprost z nimi nie walczą. Grupy terapeutyczne stwarzają w mniejszym lub większym stopniu atmosferę wzajemnego zrozumienia, wrażliwości, prowokują sytuacje, wobec których uczestnik nie może pozostać bierny, a właściwy sposób modelowania zachowań może mieć ogromne znaczenie terapeutyczne.

Relacja terapeutyczna. Sam fakt izolacji więziennej stwarza takie warunki, które już na wstępie znacznie utrudniają lub nawet uniemożliwiają skazanym zmianę sposobu zachowania i postawy. Niezależnie od tego, co sądzimy o naszych podopiecznych, faktem jest, że niektórzy z nich znalazłszy się w ZK trafiają do środowiska, które jest jeszcze bardziej chore i brutalne niż to, które stworzyli lub w którym przebywali na wolności. Więzienie jest miejscem bez zdrowych relacji - chociaż każdy człowiek nosi w sobie potrzebę kontaktów z innymi ludźmi, dzięki którym będzie się czuł bezpieczny, akceptowany i będzie mógł się rozwijać w budującej konfrontacji, jednak w warunkach więziennych nie ma takich możliwości.
Dlatego relacja terapeutyczna pomiędzy terapeutą prowadzącym a pacjentem pozbawionym wolności jest aż tak istotna, a terapia to szeroko rozumiane wychowywanie i uczenie podstawowych umiejętności życiowych. Pacjent-skazany nie może odnieść wrażenia, że jest do czegoś zmuszany: zawsze trzeba mu pozostawić miejsce na wolną decyzję, dać możliwość wyboru, wskazując jego ewentualne konsekwencje. Ograniczenie poczucia wolności pacjenta w decydowaniu o sobie powoduje, że wszelkie nasze oddziaływania napotykają na opór z jego strony, a wtedy pomiędzy nami a nim zaczyna się walka. Łatwo też o zbyt wygórowane wymagania od pacjenta: słabe możliwości intelektualne, braki w wykształceniu, deficyty w wychowaniu to tylko niektóre przyczyny powolnych postępów w terapii.
W całym podejściu do uzależnionego skazanego najbardziej terapeutyczne są nie same techniki czy metody pracy, ale stworzenie z pacjentem takiej relacji, która z kolei zacznie przemieniać jego samego i jego relacje z innymi pacjentami. O budowaniu takiego kontaktu z drugim człowiekiem mówili Martin Buber w filozofii spotkania i Carl Rogers w terapii nastawionej na klienta. Idąc ich śladem, decydujące dla stworzenia uzdrawiającej relacji są takie jej cechy, dzięki którym pacjent:
 będzie mógł być autentyczny i nie będzie się czuł zagrożony,
 będzie się czuł akceptowany,
 będzie się czuł rozumiany.
W tak budowanej relacji terapeutycznej jej uczestnicy kierują się zupełnie innymi wartościami niż te budowane w oparciu o zasady życia więziennego. Dlatego właśnie ta relacja jest taka cenna.

Rozstrzygnięcia kodeksowe i regulaminowe. Niezależnie od motywacji pacjentów, większość z nich bierze mniej lub bardziej aktywny udział w zajęciach. U znacznej części z nich udaje się w procesie terapii przełamać opór związany z opowiadaniem o sobie, słuchaniem, wykonywaniem poleceń terapeutów. Wobec wielu pacjentów sądowe nakazy leczenia skutkują i nawet jeśli z ogromnym oporem poddają się oni terapii, to jednak nie zakłócają zajęć terapeutycznych i nie buntują innych. Ale w dwóch przypadkach mądrość terapeutyczna rozmija się z mądrością prawną i regulaminową:
- kiedy pacjent absolutnie odmawia uczestniczenia w terapii,
- kiedy stwarza pozory leczenia się, ale jego udział w zajęciach jest bierny, przychodzi na zajęcia, żeby nie dawać podstaw do usunięcia z terapii, a w rzeczywistości też odmawia w niej udziału.
Ze względu na zmiany charakterologiczne i uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego - często u tego typu pacjentów współwystępujące z uzależnieniem - postępowanie z nimi wymaga dużej rozwagi i to nie tylko ze względu na nich samych, ale i na całą społeczność pacjentów. Sposób, w jaki zespół terapeutyczny postępuje z takimi osadzonymi, kształtuje świadomość pozostałych pacjentów oddziału.
Dlatego uważam, że nie każdego osadzonego, u którego stwierdzono uzależnienie, wolno i należy kierować do systemu terapeutycznego w oddziale terapeutycznym. Psychoterapia wymaga choćby minimum zaangażowania ze strony pacjenta - zdarza się, że tego zaangażowania nie są w stanie obudzić ani wielokrotne rozmowy motywujące do pracy nad sobą, ani sądowy nakaz leczenia. Podobnie jest z pacjentem, który w trakcie pobytu w oddziale stwarza pozory pracy nad sobą. Bardzo nieterapeutyczne jest pozwolić mu w takiej sytuacji na ukończenie leczenia i pozostanie w oddziale terapeutycznym do czasu podjęcia decyzji przez sąd (mówi o tym artykuł 117 kkw). Wzmocni to jedynie mechanizmy obronne i pozwoli manipulować faktem ukończonego leczenia, może też wpłynąć negatywnie na funkcjonowanie innych pacjentów.
Obecne przepisy, a w szczególności ich interpretacja nie pozwalają na tego typu "terapeutyczne" rozwiązania, co czasami stanowi duże utrudnienie prawno-regulaminowe pracy terapeutycznej. Uważam, że w podobnych sytuacjach administracja zakładu karnego powinna mieć prawo na wniosek zespołu terapeutycznego do podjęcia decyzji o wycofaniu pacjenta z leczenia lub też niekierowania go - pomimo stwierdzonego uzależnienia - do oddziału terapeutycznego.
Reasumując, chciałbym powrócić do pojęcia systemu terapeutycznego. Na każdej z wymienionych przeze mnie płaszczyzn może dojść do zachwiania tego systemu. Zawsze będzie to miało duży wpływ na przebieg procesu terapeutycznego, a odpowiedzialność za to, czy oddziaływania są terapeutyczne, rozkłada się nie tylko na terapeutów, ale i na ustawodawców oraz bezpośrednich wykonawców ustaw.

[1] Arthur S. Reber: Słownik psychologii. Warszawa 2000, s.727.
[2] Władysław Kopaliński: Podręczny słownik wyrazów obcych, Warszawa 1996, s. 812.
[3] Arthur S. Reber: j.w., s.752.

Tomasz Głowik
Areszt Śledczy w Radomiu