Źródło: Alcohol Alert, nr: 69, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.
http://www.niaaa.nih.gov


Badania w obrębie usług świadczonych przez służbę zdrowia dotyczą zazwyczaj organizacji, zarządzania, finansowania i stopnia dostępności. Artykuł ten skupia się na osiągalności, jakości usług i kosztach - ważnych aspektach służb zajmujących się pacjentami z problemami alkoholowymi. W idealnym świecie terapia alkoholizmu i ryzykownego picia alkoholu opierałaby się jedynie na ugruntowanych, naukowych dowodach. Takie podejście gwarantowałoby ekonomiczną efektywność, a każdy pacjent otrzymywałby najbardziej dla siebie odpowiednią pomoc, czego rezultatem byłyby prawdziwe, wymierne wyniki, jak np. mniejsza liczba alkoholików, mniejsze ilości przypadków prowadzenia pod wpływem alkoholu i optymalne wykorzystanie ograniczonych funduszy.

W rzeczywistości istnieje jednak rozdźwięk między doniesieniami z badań naukowych a warunkami leczenia alkoholizmu. Ograniczenia finansowe, problemy z pracownikami, a nawet zwyczajny brak zrozumienia skutecznych metod leczenia - wszystko to stoi na przeszkodzie w przekładaniu naukowej teorii na kliniczną praktykę (1). Jeżeli dodatkowo weźmiemy pod uwagę, że miliony osób zostały wyleczone za pomocą metod nie popartych empirycznymi badaniami, dystans pomiędzy nauką a praktyką staje się jeszcze większy.

Alcohol Alert zbadał przed jakimi wyzwaniami stają klinicyści i badacze przy wdrażaniu naukowych doniesień w praktykę kliniczną. W tym numerze opisujemy, co badania naukowe mogą wnieść do terapii specyficznych populacji: młodzieży, kobiet, czy mniejszości rasowych i etnicznych, a także w kwestii kosztów i korzyści udzielania pomocy terapeutycznej.

Jakość pomocy: co jest skuteczne?

Pierwszym krokiem do zmniejszenia dystansu między badaniami naukowymi a praktyką kliniczną jest odpowiedź na pytanie: jakie leczenie jest skuteczne w warunkach laboratoryjnych? Badania naukowe pełnią ważną rolę w identyfikowaniu przeszkód, przed którymi stają klinicyści stosujący w swojej praktyce farmakoterapię (np. naltrekson), czy wyspecjalizowane metody psychoterapii, (np. rozmowę motywacyjną).

Farmakoterapia
Stosowanie leków w leczeniu zaburzeń związanych z nadużywaniem alkoholu jest prawdopodobnie najpoważniejszym źródłem rozdźwięku między nauką a praktyką. Przykładem może być fakt, że z prób klinicznych wynika, iż podawanie naltreksonu pomaga redukować częstość picia i nawroty u uzależnionych pacjentów (2). Pomimo, że zdarzają się okazjonalnie raporty świadczące o braku efektów stosowania leku w przypadku alkoholików (3), to analizy prób klinicznych przeprowadzane na większą skalę nadal podtrzymują doniesienia o lepszych wynikach terapii z użyciem tego leku (4,5).

Powszechnie dostępne są również materiały dotyczące używania środków farmakologicznych w leczeniu uzależnienia od alkoholu. Wydany przez Center for Substance Abuse Treatment (CSAT) dokument Treatment Improvement Protocol został napisany w celu dostarczenia szczegółowego podręcznika klinicznego zastosowania naltreksonu w terapii alkoholizmu (2). Również National Institute on Alcohol Abuse (NIAAA), jako jedną ze swych monografii COMBINE wydał pracę p.t.: Medical Managment Treatment Manual, która szczegółowo tłumaczy warunki i sposób użycia naltreksonu i akamprosatu (6).

Pomimo szerokiego dostępu do materiałów szkoleniowych dla profesjonalistów i spójnych raportów o redukcji spożycia alkoholu w przypadku stosowania tych leków, są one rzadko przepisywane. Członkowie American Academy of Addiction Psychiatry i American Society of Addiction Medicine przepisują naltrekson tylko w 1 na 17 przypadków (13%) (7,8). Z badania przeprowadzonego wśród terapeutów i lekarzy specjalistów w dziedzinie medycyny uzależnień (9) wynika, że tylko 5% terapeutów stosowało naltrekson u większości pacjentów, a ponad połowa z nich (54%) nigdy nie zaproponowała pacjentowi takiego leku. Wśród lekarzy 8 na 10 (80%) w chwili badania deklarowało obecne lub wcześniejsze stosowanie naltreksonu, ale tylko 11% przepisuje go "często", a jedynie 4% - "w przypadku prawie wszystkich pacjentów" z problemem alkoholowym.

Skoro naltrekson jest tak skuteczny, to dlaczego nie jest stosowany? Najsilniejszym predyktorem polecania pacjentom naltreksonu przez terapeutów było poparcie organizacji, do której należeli. Także dostęp pacjenta do środków z ubezpieczenia warunkował przepisywanie leku. Terapeuci, których pacjenci posiadali ubezpieczenie Medicaid, częściej promowali nalterkson, który znajduje się na liście leków Medicaid w Stanach uczestniczących w badaniu (9). Terapeuci, których pacjenci sami opłacali leczenie lub było ono opłacane ze stanowego lub federalnego funduszu, rzadziej polecali leki. Wśród lekarzy, najczęściej stosowali naltrekson ci, którzy byli zaangażowani w badania naukowe lub działali w organizacjach promujących używanie leku. Również lekarze, którzy sami przeszli terapię chętniej przepisywali naltrekson swoim pacjentom (9).

Terapie behawioralne
Terapia motywacyjna, mająca za zadanie wzmocnienie motywacji pacjenta do zmiany zachowań związanych z piciem alkoholu, to kolejny przykład rzadko stosowanego w praktyce podejścia o dobrze udokumentowanej skuteczności. W próbach klinicznych dowiedziono, że rozmowa motywacyjna jest sposobem skutecznym (10,11), a badania przeprowadzane w warunkach terapii uzależnienia od alkoholu i innych substancji (AOD - alcohol and other drug abuse) dowodzą, że podejście takie można łatwo wprowadzić w życie. Pomimo tych zachęcających danych, okazuje się, że zastosowanie terapii motywacyjnej w praktyce jest dużym wyzwaniem.

Co jest głównym powodem takiego stanu? Rozmowa motywacyjna jest złożoną metodą i jej stosowanie wymaga często doświadczenia oraz specjalistycznego wykształcenia. Wprowadzanie jej do praktyki wymaga więc czasu, środków finansowych i, co najważniejsze, wsparcia ze strony zespołu odpowiedzialnego za wprowadzanie tej terapii. Dickinson i współpracownicy (12) odkryli, że lokalne programy wprowadzające do praktyki terapię motywacyjną, często natrafiały na przeszkody w postaci oporu terapeutów, którzy nie zgadzali się na nagrywanie sesji dla późniejszej superwizji i dalszego szkolenia, a także korzystania ze skomplikowanych formularzy oceny i innych procedur.

Poprawa dostępu i jakości opieki wśród szczególnych populacji

Badania naukowe pomagają również zdefiniować bariery istniejące wśród specyficznych populacji - takich, jak nastolatkowie, kobiety oraz mniejszości rasowe czy etniczne - w dostępie do pomocy i osiąganiu wyników w terapii uzależnienia i nadużywania alkoholu.

Dorastająca młodzież
Ciągle rosnąca liczba badań wskazuje, że terapia jest skuteczna wśród młodzieży z problemami alkoholowymi czy narkotykowymi (13, 14), ale istnieją też specyficzne wyzwania w zastosowaniu, diagnozie i leczeniu problemów alkoholowych wśród młodych ludzi. Nastolatki wymagają elastycznego programu terapii, który obejmowałby wiele aspektów życia, w tym: szkołę, rodzinę, pracę i rówieśników. Takie zintegrowane podejście może być trudne w warunkach poradnictwa, szczególnie w dzisiejszym systemie terapeutycznym (15).

W przeprowadzonym niedawno badaniu (16) przyjrzano się zastosowaniu modelu integracji doniesień naukowych i praktyki w leczeniu młodzieży, w ramach sformalizowanego planu opieki zdrowotnej. Główne doniesienia z tego badania:

• w porównaniu z grupą kontrolną, młodzi ludzie rozpoczynający terapię AOD, w przeszłości częściej mieli kontakt z pomocą psychiatryczną i medyczną, a także częściej popadali w konflikt z prawem, doświadczali trudności w nauce i problemów rodzinnych;
• młodzi ludzie rozpoczynający terapię często używali alkoholu i innych narkotyków w stopniu, który kwalifikował ich do diagnozy nadużywania i uzależnienia, a ponadto pacjenci ci czekali, aż ich problemy staną się bardzo poważne zanim podejmowali terapię;
• pacjenci trafiali do leczenia w różny sposób. Chłopcy, częściej niż dziewczęta byli kierowani na terapię z powodu konfliktu z prawem. Względnie niewielka liczba pacjentów została skierowana do leczenia przez lekarza pierwszego kontaktu czy psychiatrę;
• wśród dziewcząt przeważały te, które już wcześniej przechodziły leczenie psychiatryczne.

W oparciu o wyniki badania, można stwierdzić, że nastolatki szukające terapii AOD, często mają problemy także w innych sferach życia. Powinni to brać pod uwagę różni pracownicy służby zdrowia stykający się z młodzieżą (lekarze pierwszego kontaktu, terapeuci, psychiatrzy), tak aby móc łatwiej zidentyfikować problem i skierować pacjenta na odpowiednie leczenie zanim powstaną poważniejsze problemy. Z badania wynika również, że zwiększona integracja pomiędzy terapią AOD a programami psychiatrycznymi, mogłaby w znacznym stopniu poprawić wyniki leczenia uzależnienia.

Kobiety
Historycznie kobiety używają mniej alkoholu niż mężczyźni, piją rzadziej i mniej prawdopodobne jest powstanie u nich problemów związanych z alkoholem. Jednak kiedy już powstają takie problemy, to u kobiet zdają się one rozwijać szybciej (17) i są to zazwyczaj kłopoty poważniejsze (18). U kobiet, nawet jeżeli piją takie same ilości alkoholu jak mężczyźni, poziom alkoholu we krwi jest wyższy, co powoduje większe ryzyko urazów i chorób (np. alkoholowa choroba wątroby) (18).

Różnice płciowe istnieją również w terapii, poczynając od diagnozy. W warunkach służby zdrowia, u kobiet rzadziej diagnozuje się problemy z AOD niż u mężczyzn (19). Lekarze pierwszego kontaktu mają kłopoty z trafną identyfikacją kobiet z zaburzeniami dotyczącymi używania alkoholu, gdyż kobiety zazwyczaj poszukują pomocy w leczeniu niespecyficznych problemów zdrowotnych, nerwic, lęku czy bezsenności.

Kiedy już kobieta decyduje się na leczenie, staje przed innymi przeszkodami niż mężczyzna, w zakresie znajdowania i dostępu do usług. Kobiety częściej są ograniczone finansowo, brakuje im czasu na regularną terapię ze względu na obowiązki domowe, częściej mają także problemy z dojazdem (20).

Wśród kobiet bardziej rozpowszechnione są zaburzenia lękowe, depresja i inne bardziej poważne zaburzenia psychiczne (21). Takie współwystępowanie problemów może być dla nich przeszkodą w poszukiwaniu i kontynuowaniu leczenia (20).

Ze względu na trudności przed jakimi stają kobiety potrzebujące pomocy, logicznym następstwem zdaje się być fakt, że będą jej rzadziej szukały, a także inicjowały i doprowadzały do końca terapię, a co za tym idzie ich wyniki będą słabsze. Jednakże tak w rzeczywistości nie jest. Z badań wynika, że zarówno w przypadku kobiet jak i mężczyzn, zakończenie terapii jest równie prawdopodobne, a kobiety które kończą leczenie dziewięciokrotnie częściej utrzymują abstynencję, niż kobiety, które go nie kończą. Dla porównania: mężczyźni doprowadzający terapię do końca mają jedynie trzykrotną przewagę nad tymi niekończącymi leczenia (22).

Czy potrzebne są specjalne programy tylko dla kobiet? W jednym z badań dowiedziono, że kobiety mieszkające w czasie terapii ze swoimi dziećmi, znacznie dłużej kontynuowały leczenie (średnio 300 dni) niż kobiety, których dzieci umieszczono w rodzinach zastępczych (średnio 102 dni) (23). Wynika z tego, że zapewnienie takich usług, jak opieka nad dzieckiem może pomóc w zatrzymaniu kobiet na leczeniu (20).

Mniejszości etniczne i rasowe
Według narodowych badań, od połowy lat 80. dwudziestego wieku, stopniowo zmniejszała się konsumpcja alkoholu i związane z nią problemy wśród białych Amerykanów. (24). W tym samym czasie wśród Afroamerykanów i Hispanoamerykanów zjawiska te pozostawały stabilne lub ich częstotliwość zwiększała się. Z badań wynika również, że niezależnie od poziomu spożycia alkoholu, populacje należące do mniejszości etnicznych doświadczają bardziej negatywnych skutków zdrowotnych i społecznych picia (np.: bezrobocie, słabe wyniki w nauce i związane z alkoholem problemy z prawem) (25) .

Większość badań dotyczących skuteczności leczenia porównywało Białych z największymi mniejszościami, głównie Afroamerykanami i Hispanoamerykanami. Chociaż z niektórych badań wynika, że mniejszości te osiągają słabsze wyniki w terapii, w większości przypadków nie stwierdzono jednak istotnych różnic pomiędzy poszczególnymi grupami (26).

W wielu badaniach zwrócono uwagę, że pacjenci należący do mniejszości rozpoczynają leczenie z większym obciążeniem. W ich przypadku występuje więcej czynników wpływających na niepowodzenie terapii (np. niższy dochód, niski poziom edukacji, bogatsza historia alkoholizmu w rodzinie, częstsze współwystępowanie uzależnienia od narkotyków czy słabsze zdrowie) (27). Jednak nawet przy mniejszych początkowych szansach na sukces w terapii, pacjenci tacy, po roku od zakończenia terapii, często osiągają takie same wyniki jak pacjenci Biali.

Chociaż badań nad leczeniem z alkoholizmu wśród mniejszości etnicznych jest niewiele, niektóre z nich wskazują na pewne różnice wśród tych grup. Doniesienia te mogłyby być wykorzystane w planowaniu terapii.

Kaskutas i współpracownicy (28) odkryli, że więcej Czarnych pacjentów (76%) niż Białych (65%) poddawało się wcześniejszej terapii. Wśród Afroamerykanów istnieje dwukrotnie wyższe prawdopodobieństwo uczestniczenia w mityngach Anonimowych Alkoholików (AA) jako części terapii, w porównaniu z pacjentami białymi. Arroyo i współpracownicy (29) odkryli, że pomimo, iż Hispanoamerykanie uczestniczyli w bardziej sformalizowanych podejściach leczenia alkoholizmu i mniejszej ilości spotkań AA, to jednak ich wyniki podobne były do osiągnięć białych pacjentów. Autorzy przypuszczają, że Hispanoamerykanie w większym stopniu korzystają z istniejącego wśród nich systemu wsparcia społecznego, a co za tym idzie nie potrzebują AA jako takiego wsparcia. Innym wytłumaczeniem mogą być przekonania tej grupy o niskiej skuteczności AA w porównaniu z formalnymi typami leczenia. Projekt MATCH przeprowadzony prze NIAAA pokazuje, że w stosunku do Indian lepsze wyniki terapii osiągane są przy podejściu motywacyjnym niż w przypadku terapii poznawczo - behawioralnej lub programu Dwunastu Kroków (np. AA) (30).

Obowiązek Podjęcia Leczenia Odwykowego
Wielu pacjentów rozpoczyna leczenie, ponieważ są na nie kierowani sądownie (31). Ich ogromna większość to kierowcy, którzy prowadzili pod wpływem alkoholu (DUI) (32). Badania prowadzone nad narzuconym leczeniem pijących kierowców wskazują, że terapia jest w znikomym stopniu efektywna i nie wpływa na zmniejszenie ilości spożywanego alkoholu, częstotliwości prowadzenia pod wpływem alkoholu ani też liczby wypadków drogowych spowodowanych przez pijanych kierowców, którzy przeszli przez program leczenia uzależnienia (33, 34).

W badaniach tych nie interesowano się jednak ekonomiczną efektywnością narzuconego leczenia dla pijących kierowców. Jednakże biorąc pod uwagę, że alkohol był czynnikiem w 41% śmiertelnych wypadków drogowych w Stanach Zjednoczonych, w 2002 roku (35), a w 1998 państwo wydało na problemy związane z alkoholem 185 miliardów dolarów, to sformułowanie projektu efektywnego ekonomicznie planu leczenia staje się konieczne. Rozwijanie programu efektywnej finansowo interwencji i terapii dla pacjentów poddanych obowiązkowemu leczeniu mogłoby oznaczać zredukowanie problemów związanych z alkoholem.

Wysiłki terapeutyczne skierowane na pijących kierowców muszą również uwzględniać zmienne charakterystyki tej grupy pacjentów. Przykładem może być bardziej surowe prawo: "zero tolerancji" dla małoletnich pijących (ustanowienie minimalnego dopuszczalnego poziomu alkoholu we krwi kierowców młodszych niż 21 lat na 0 lub 0.02%) doprowadziło do 19% redukcji przypadków prowadzenia pod wpływem alkoholu i 20% redukcji wypadków ze skutkiem śmiertelnym wśród młodych kierowców (37, 38). Nadal jednak, wielu młodych ludzi pije a następnie siada za kierownicą. Przy obowiązujących zasadach "zera tolerancji", młodzi pijący kierowcy, którzy wcześniej uniknęliby prawnych konsekwencji, mogą być skierowani na leczenie.

Pacjenci pobierający TANF (Tymczasowa Pomoc dla Potrzebujących Rodzin)
Przeprowadzona w Stanach Zjednoczonych w 1996 roku reforma pomocy społecznej, która zastąpiła prawo do pomocy gotówkowej z naciskiem na zatrudnienie, w istotny sposób wpłynęła na organizację systemu leczenia alkoholowego. Badania szacują, że ok. 6 - 10% z osób korzystających z Tymczasowej Pomocy dla Potrzebujących Rodzin (TANF) było uzależnionych od alkoholu lub innych narkotyków (39, 40). W porównaniu z kobietami nieuzależnionymi, kobiety cierpiące na zaburzenia związane z nadużywaniem substancji psychoaktywnych doświadczają więcej przeszkód przy poszukiwaniu zatrudnienia. Tym samym mało prawdopodobne jest, że zostaną zatrudnione, za to bardziej prawdopodobne staje się, że dotkną je sankcje w postaci utraty zysków z zasiłku (41).

Identyfikacja osób nadużywających środków psychoaktywnych jest zadaniem trudnym, które stanowi jednak pierwszy krok w ułatwianiu dostępu do zatrudnienia. Większość ludzi niechętnie ujawnia swoje problemy z uzależnieniem, ze względu na stygmatyzację jaką taka identyfikacja ze sobą niesie (42). Osoby otrzymujące TANF mogą być szczególnie niechętne do poddania się diagnozie w obawie o utratę zasiłku. Niektóre systemy pomocy socjalnej prowadzą screening w celu identyfikacji osób z problemami uzależnienia lub nadużywania substancji, używając standardowych testów przesiewowych, jak CAGE-AID. Jednakże taka metoda identyfikuje o wiele mniejszą liczbę osób pobierających TANF jako uzależnionych niż wynikałoby to z badań z użyciem wyspecjalizowanych narzędzi screeningowych (43).

Wyspecjalizowane badania przesiewowe zostały zaprojektowane tak, aby zwiększać skuteczność standardowych metod, dostarczając bardziej intensywnego wywiadu przeprowadzanego przez wykwalifikowaną kadrę. W jednym z badań dowiedziono, iż wyspecjalizowany screening skutkował wyodrębnieniem większej liczby osób rozpoczynających leczenie niż w sąsiednich hrabstwach, w których stosowano jedynie standardowe testy (10,3 % w porównaniu do 4,4%).

Koszty leczenia

Pozostawanie na bieżąco z danymi dostarczanymi przez najnowsze badania i zrozumienie potrzeb konkretnych populacji, może pomóc w ulepszaniu dostępności i jakości pomocy. Równie ważna dla służby zdrowia jest ekonomiczna opłacalność działań, która też musi być brana pod uwagę. Wzrost kosztów utrzymania służby zdrowia w ostatnich latach zmusił usługodawców, ubezpieczycieli i ustawodawców do monitorowania kosztów, zwiększonej pracy nad zapewnianiem wydajności finansowej oraz analizy zysków i kosztów wynikających z działalności służby zdrowia, w tym leczenia związanego z używaniem alkoholu.

Koszty wynikające z nadużywania alkoholu i alkoholizmu są oszałamiające. W 1998 oszacowano je na 185 miliardów dolarów (36). Pomimo, że pacjenci odwykowi i ich rodziny pokrywają część kosztów (np. opłaty za usługi medyczne, czy koszty prawne), to populacja nie nadużywająca substancji psychoaktywnych także ponosi koszty w postaci skutków wypadków drogowych z udziałem pijanych kierowców, przestępczości i wzrostu cen opieki zdrowotnej. Z powodu ogromnych kosztów społecznych, problemy nadużywania alkoholu i alkoholizmu są w centrum zainteresowania ustawodawców i naukowców. Jednakże bez rzetelnej informacji dotyczącej ekonomicznych konsekwencji wynikających z działania służb związanych z problemami alkoholowymi, firmy ubezpieczeniowe, organizacje pomagające i odpowiedzialne za politykę społeczną mogą być niechętne finansowaniu takich służb.

W ostatnich latach, wraz z nastaniem zorganizowanej pomocy, położono większy nacisk na kontrolowanie wydatków, a badacze skupili się na ewaluacji kosztów usług terapeutycznych. W celu zbadania roli tych ekonomicznych analiz, National Advisory Council NIAAA powołał Podkomisję Badań Służby Zdrowia. W zaprezentowanym raporcie podkomisja zwraca uwagę, że badanie kosztów i efektywności ekonomicznej są kluczowe dla zapewnienia odpowiedniej opieki osobom z problemami alkoholowymi. Podkomisja radzi, aby przyszłe badania porównywały koszty programów leczenia z alkoholizmu z wynikami terapii i czerpanymi z nich zyskami (44).

Poza przyglądaniem się kosztom i zyskom, Gold i współpracownicy (45) zalecają, aby analiza zawierała również szerszą perspektywę społeczną. Fleming i współpracownicy (46) skorzystali z takiego podejścia w swojej analizie kosztów i zysków Próbnego Projektu Wczesnego Leczenia Alkoholizmu (TrEAT), w którym lekarze przy pierwszym kontakcie stosowali krótkie interwencje w stosunku do osób pijących problemowo. Próba poddana interwencji była kontrolowana i zróżnicowana. Interwencja w ramach TrEAT przyniosła ekonomiczne korzyści w postaci zmniejszonej liczby hospitalizacji, czy skierowań do oddziałów, mniejszej liczbie zdarzeń o charakterze kryminalnym, czy zdarzeń z udziałem samochodów (wypadki, wykroczenia i związane z nimi aresztowania).

W sumie oszczędności wynikające z zastosowania TrEAT oszacowano na 423.519 $, z czego 195.448 $ wynikało z mniejszej liczby przyjęć na oddział ratunkowy i hospitalizacji, a 228.071 $ oszczędzono dzięki prewencji wypadków drogowych i przestępstw związanych z użyciem alkoholu. Sumy te składają się na oszczędność 1,51 $ na osobę. Z drugiej strony, całkowity koszt interwencji szacowano na 80.210 $, lub około 205$ na osobę, co doprowadziło naukowców do twierdzenia, że korzyści wynikające z interwencji w dużym stopniu przewyższają poniesione koszty.

Wnioski

Badania w obrębie służby zdrowia dostarczają cennych informacji dla osób zajmujących się zawodowo leczeniem alkoholizmu i związanymi z nim problemami. W ostatnich latach badania takie pokazały, że leki mogą odgrywać ważną rolę w leczeniu uzależnienia. Pomogły również w identyfikowaniu ograniczeń leczenia konkretnych populacji, takich jak młodzież, kobiety, mniejszości etniczne i rasowe, osoby skierowane do leczenia nakazem sądowym czy otrzymujące zapomogę. Badanie służb zdrowia jest kluczowe dla terapii uzależnienia od alkoholu i innych narkotyków, a także stanowi wartość dla towarzystw ubezpieczeniowych, organizacji kierujących opieką zdrowotną i decydentów, którzy wymagają solidnych informacji dotyczących ekonomicznych konsekwencji finansowania służb związanych z pomocą osobom z problemem alkoholowym.

---

Bibliografia:

1) McCarty, D.; Edmundson, E.; and Hartnett, T. Charting a path between research and practice in alcoholism treatment. Alcohol Research & Health 29(1):5-10, 2006. PMID: 16767847. (2) O’Malley, S.S. Naltrexone and Alcoholism Treatment: Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 28. DHHS Pub. No. SMA-98-3206. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Substance Abuse Treatment, 1998. (3) Krystal, J.H.; Cramer, J.A.; Krol, W.F.; et al. Naltrexone in the treatment of alcohol dependence. New England Journal of Medicine 345:1734-1739, 2001. PMID: 11742047. (4) Kranzler, H.R., and Van Kirk, J. Efficacy of naltrexone and acamprosate for alcoholism treatment: A meta-analysis. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 25:1335-1341, 2001. PMID: 11584154. (5) Streeton, C., and Whelan, G. Naltrexone, a relapse prevention maintenance treatment of alcohol dependence: A meta-analysis of randomized controlled trials. Alcohol and Alcoholism 36:544-552, 2001. PMID: 11704620. (6) Pettinati, H.M.; Weiss, R.D.; Miller, W.R.; et al. COMBINE Monograph Series, Volume 2. Medical Management Treatment Manual: A Clinical Research Guide for Medically Trained Clinicians Providing Pharmacotherapy as Part of the Treatment for Alcohol Dependence. DHHS Publication No. (NIH) 04-5289. Bethesda, MD: NIAAA, 2004. (7) Mark, T.L.; Kranzler, H.R.; Poole, V.H.; et al. Barriers to the use of medications to treat alcoholism. American Journal on Addictions 12:281-294, 2003. PMID: 14504021 (8) Mark, T.L.; Kranzler, H.R.; Song, X.; et al. Physicians’ opinions about medications to treat alcoholism. Addiction 98:617-626, 2003. PMID: 12751979. (9) Thomas, C.P.; Wallack, S.S.; Lee, S.; et al. Research to practice: Adoption of naltrexone in alcoholism treatment. Journal of Substance Abuse Treatment 24:1-11, 2003. PMID: 12646325. (10) Carroll, K.M.; Libby, B.; Sheehan, J.; and Hyland, N. Motivational interviewing to enhance treatment initiation in substance abusers: An effectiveness study. American Journal on Addictions 10:335-339, 2001. PMID: 11783748. (11) Miller, W.R., and Rollnick, S. Motivational Interviewing: Preparing People for Change. 2d ed. New York: Guilford Press, 2002. (12) Dickinson, D.M.; Edmundson, E.H.; and Tomlin, K. Strategies to support clinicians’ use of motivational interviewing. Journal of Teaching in the Addictions, in press. (13) Deas, D., and Thomas, S.E. An overview of controlled studies of adolescent substance abuse treatment. American Journal on Addictions 10:178-189, 2001. PMID: 11444159. (14) Jainchill, N. Substance dependency treatment for adolescents: Practice and research. Substance Use & Misuse 35:2031-2060, 2000. PMID: 11138716. (15) Sterling, S., and Weisner, C. Translating research findings into practice: Example of treatment services for adolescents in managed care. Alcohol Research & Health 29(1):11-18, 2006. PMID: 16767848. (16) Sterling, S.; Kohn, C.S.; Lu, Y.; and Weisner, C. Pathways to chemical dependency for adolescents in an HMO. Journal of Psychoactive Drugs 36:439-453, 2004. PMID: 15751482. (17) Randall, C.L.; Roberts, J.S.; Del Boca, F.K.; et al. Telescoping of landmark events associated with drinking: A gender comparison. Journal of Studies on Alcohol 60:252-260, 1999. PMID: 10091964. (18) Bradley, K.A.; Badrinath, S.; Bush, K.; et al. Medical risks for women who drink alcohol. Journal of General Internal Medicine 13:627-639, 1998. PMID: 9754520. (19) Brienza, R.S., and Stein, M.D. Alcohol use disorders in primary care: Do gender-specific differences exist? Journal of General Internal Medicine 17:387-397, 2002. PMID: 12047738. (20) Brady, T.M., and Ashley, O.S., eds. Women in Substance Abuse Treatment: Results From the Alcohol and Drug Services Study (ADSS). DHHS Pub. No. SMA 04-3968, Analytic Series A-26. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Office of Applied Studies, 2005. (21) Hesselbrock, M.N., and Hesselbrock, V.M. Gender, alcoholism, and psychiatric comorbidity. In: Wilsnack, R.W., and Wilsnack, S.C., eds. Gender and Alcohol: Individual and Social Perspectives. New Brunswick, NJ: Center of Alcohol Studies, Rutgers University, 1997. pp. 49-71. (22) Green, C.A.; Polen, M.R.; Lynch, F.L.; et al. Gender differences in outcomes in an HMO-based substance abuse treatment program. Journal of Addictive Diseases 23:47-70, 2004. PMID: 15132342. (23) Hughes, P.N.; Coletti, S.D.; Neri, R.L.; et al. Retaining cocaine-abusing women in a therapeutic community: The effectiveness of a live-in program. American Journal of Public Health 85:1149-1152, 1995. PMID: 7625517. (24) Caetano, R., and Clark, C.L. Trends in alcohol consumption among Whites, Blacks and Hispanics: 1984 and 1995. Journal of Studies on Alcohol 59:659-668, 1998. PMID: 9811087. (25) Boyd, M.R.; Phillips, K.; and Dorsey, C.J. Alcohol and other drug disorders, comorbidity, and violence: Comparison of rural African American and Caucasian women. Archives of Psychiatric Nursing 17:249-258, 2003. PMID: 14685949. (26) Brower, K.J.; and Carey, T.L. Racially related health disparities and alcoholism treatment outcomes. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 27:1365-1367, 2003. PMID: 12966341. (27) Le Fauve, C.E.; Lowman, C.; Litten, R.Z., III; and Mattson, M.E. Introduction: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Workshop on Treatment Research Priorities and Health Disparities. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 27:1318-1320, 2003. PMID: 12966328. (28) Kaskutas, L.A.; Weisner, C.; Lee, M.; and Humphreys, K. Alcoholics Anonymous affiliation at treatment intake among White and Black Americans. Journal of Studies on Alcohol 60:810-816, 1999. PMID: 10606493. (29) Arroyo, J.A.; Westerberg, V.S.; and Tonigan, J.S. Comparison of treatment utilization and outcome for Hispanics and non-Hispanic Whites. Journal of Studies on Alcohol 59:286-291, 1998. PMID: 9598709. (30) Villanueva, M.; Tonigan, J.S.; and Miller, W.R. A retrospective study of client-treatment matching: Differential treatment response of Native American alcoholics in Project MATCH [Abstract]. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 26(Suppl. 5):83A, 2002. (31) Weisner, C.M.; Matzger, H.; Tam, T.; and Schmidt, L. Who goes to alcohol and drug treatment? Understanding utilization within the context of insurance. Journal of Studies on Alcohol 63:673-682, 2002. PMID: 12529067. (32) Weisner, C.M. Coercion in alcohol treatment. In: Institute of Medicine. Broadening the Base of Treatment for Alcohol Problems: Report of a Study by a Committee of the Institute of Medicine, Division of Mental Health and Behavioral Medicine. Washington, DC: National Academy Press, 1990. pp. 579-609. (33) Mann, R.E.; Anglin, L.; Wilkins, K.; et al. Rehabilitation for convicted drinking drivers (second offenders): Effects on mortality. Journal of Studies on Alcohol 55:372-374, 1994. PMID: 8022186. (34) Wells-Parker, E., and Williams, M. Interpreting research for practice: A challenge for evidence-based assessment and intervention with DWI offenders. Book reviews of Assessment and Treatment of the DWI Offender by A. Cavaiola and C. Wuth. Contemporary Psychology: APA Review of Books 49:161-164, 2004. (35) Hingson, R., and Winter, M. Epidemiology and consequences of drinking and driving. Alcohol Research & Health 27(1):63-78, 2003. PMID: 15301401. (36) Harwood, H. “Updating Estimates of the Economic Costs of Alcohol Abuse in the United States: Estimates, Update Methods, and Data." Report prepared by the Lewin Group for the National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 2000. (37) Wagenaar, A.C.; O’Malley, P.; and LaFond, C. Lowered legal blood alcohol limits for young drivers: Effects on drinking, driving, and driving after drinking behaviors in 30 states. American Journal of Public Health 91:801-804, 2001. PMID: 11344892. (38) Hingson, R.; Heeren, T.; and Winter, M. Lower legal alcohol limits for young drivers. Public Health Reports 109:738-744, 1994. PMID: 7800781. (39) Jayakody, R.; Danziger, S.; and Pollack, H. Welfare reform, substance use and mental health. Journal of Health Politics, Policy and Law 25:623-651, 2000. PMID: 10979515. (40) Schmidt, L.; Weisner, C.; and Wiley, J. Substance abuse and the course of welfare dependency. American Journal of Public Health 88:1616-1622, 1998. PMID: 9807526. (41) Morgenstern, J., and Blanchard, K.A. Welfare reform and substance abuse treatment for welfare recipients. Alcohol Research & Health 29(1):63-67, 2006. PMID: 16767856. (42) Metsch, L.R., and Pollack, H.A. Welfare reform and substance abuse. Milbank Quarterly 83:65-99, 2005. PMID: 15787954. (43) Morgenstern, J.; Riordan, A.; DePhilippis, D.; et al. Specialized Screening Approaches Can Substantially Increase the Identification of Substance Abuse Problems Among Welfare Recipients. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation, 2001. (44) Subcommittee on Health Services Research, National Advisory Council on Alcohol Abuse and Alcoholism. Improving the Delivery of Alcohol Treatment and Prevention Services: A National Plan for Alcohol Health Services Research. Bethesda, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 1997. (45) Gold, M.R.; Siegel, J.E.; Russell, L.B.; and Weinstein, M.C.; eds. Cost-Effectiveness in Health and Medicine. New York: Oxford University Press, 1996. (46) Fleming, M.F.; Mundt, M.P.; French, M.T.; et al. Benefit-cost analysis of brief physician advice with problem drinkers in primary care settings. Medical Care 38:7-18, 2000. PMID: 10630716. (47) Mundt, M. Analyzing the costs and benefits of brief intervention. Alcohol Research & Health 29(1):34-36, 2006. PMID: 16767851.